دکتر پیمان دوستی

در خلال سالهای دوم و سوم زندگی، کودک می تواند ماهیچه های حلقوی یا اسفنکترهای مخصوص دفع مدفوع و ادرار خود را مهار کند. نمی توان از یک اکتساب خود به خود سخن به میان آورد، بلکه باید گفت که با تجربه پیچیده ای مواجه هستیم که مستلزم دخالت سه محور اصلی است :

• محور عصبی – فیزیولوژیکی؛
• محور فرهنگی – اجتماعی؛
• محور روان شناختی.

محور عصبی – فیزیولوژیکی

الف) مبانی آناتومی – فیزیولوژیکی مهار عمل دفع

گذر از یک رفتار بازتابی خودکار به یک رفتار عمدی مهار شده.

دفع ادرار. نگهداری و دفع ادرار بر اساس چهار سیستم تضمین می شود: دو سیستم نگهداری و دو سیستم دفع.

1. نخستین سیستم نگهداری، بسته بودن دایم و ثابت مجرای ادرار را تضمین می کند. این سیستم از ماهیچه های حلقوی صاف تشکیل شده و جنبه ارادی ندارد.
2. دومین سیستم نگهداری، که می تواند بر اساس انقباض های ارادی به تقویت نخستین سیستم منتهی شود از ماهیچه های مخطط برونی تشکیل شده است.
3. نخستیم سیستم دفع ادرار، شامل یک عضله صاف است که عمل آن مستقل از اراده می باشد، مثانه را به صورت متناوب منقبض می کند و تابع عصبهای حسی و حرکتی است.
4. دومین سیستم دفع ادرار، از همه عضله های شکمی که می توانند به گونه ای ارادی منقبض شوند و در عین حال فشار مثانه و احشای دیگر را نیز برانگیزند، سود می جوید.

مثانه به طور متوسط در هر دقیقه یک میلی متر پر می شود. دفع ادرار می تواند خودکار یا ارادی باشد. نمی توان آن را تنها از زاویه حسی و یا حرکتی مورد نظر قرار دادد بلکه باید به صورت یک کمان حسی – حرکتی و توام با مکانیزمهای کنترل بررسی شود.

دفع مدفوع. مقعد نیز شامل دو اسفنکتر یا ماهیچه حلقوی است: ماهیچه حلقوی درونی با بافتهای صاف و ماهیچه حلقوی برونی با بافتهای مخطط.

ب) تحول سازمان یافتگی عصبی مهار عمل دفع و شرطی شدن

در نوزاد و کودک خردسال، انبساط به دفع منتهی می شود. ماهیچه های حلقوی مخطط فقط پس از آموزش، که نخست امکان مهار روزانه و سپس شبانه را فراهم می کند، وارد میدان می شوند. بر این اساس چهار مرحله رشد یافتگی را متمایز کرده اند:

1. هشیاری نسبت به پری یا اشباع؛
2. امکان نگهداری ادرار؛
3. امکان دفع ادرار وقتی مثانه پر است؛
4. امکان دفع ادرار وقتی مثانه کاملا پر نیست.

توانایی مهار ادرار از یک سو تابع رشد یافتگی نظام فیزیولوژیکی و از سوی دیگر، ناشی از شرطی شدن توسط جامعه است. نشستن روی لگن با دفع ادرار متداعی می شود. مهار عمل دفع ادرار، قبل از آنکه ظرفیت حرکتی مثانه به آخرین مرحله برسد، امکان پذیر نیست حتی اگر بر اساس شرطی شدن زودرس، کودک کاملا تمیز شده باشد.

مراحل مهار اسفنکتری در کودکان

1. ۱۵ ماهگی. اگر کودک روی لگن گذاشته شود، ادرار می کند اما از دیگران نمی خواهد که او را روی لگن بگذارند. اغلب خود را خیس می کنند.
2. ۱۸ ماهگی. مانند سن ۱۵ ماهگی است اما کودک می تواند برای مدت زمانی خود را نگه دارد و تعداد دفعه هایی که خود را خیس می کند به گونه قابل ملاحظه ای کاهش می یابد.
3. ۲۴ ماهگی. نیاز به دفع خود را به گونه ای منظم به دیگران می فهماند.
4. ۳۶ ماهگی. روز یا شب، به تنهایی به توالت می رود.

مهار کردن عمل دفع مدفوع معمولا زودتر از مهار کردن دفع ادرار به دست می آید. در نخستین وهله، موفقیت عمل دفع روی لگن را می توان به یک فرایند شرطی شدن نسبت داد؛ اما بعدها عمل دفع در هر محل مناسبی می تواند انجام شود؛ مهار عمل دفع مدفوع مستلزم درجه ای از رشد یافتگی سیستم عصبی است که در حول یک محور یادگیری سازمان می یابد.

محور فرهنگی – اجتماعی

مهار عمل دفع را نمی توان از چهار چوب فرهنگی – اجتماعی مجزا کرد، چه بازخورد نسبت به آن در جوامع مختلف انسانی متفاوت است.

محور روانشناختی

کودک نسبت به عمل دفع و شیوه کنش وری بدنی و احتشایی خود، افکار خاصی دارد و به مدفوع خود به گونه ای جاندار پندارانه می نگرد. تغییر شکل احساس لذت از مدفوع و در آمدن آن به صورت واکنشهای ثانوی نفرت، بر سراسر زندگی فرد موثر واقع می شود.

ضوابط تشخیصی اختلال ادرار بی اختیاری

• دفع مکرر ادرار در رختخواب یا لباسها به صورت عمدی یا غیر عمدی.
• این رفتار از لحاظ بالینی معنادار است اگر فراوانی آن دوبار در هفته و لااقل به مدت سه ماه متوالی باشد یا آنکه به ایجاد نارساییها یا اختلالهای معنادار بالینی در کنش وری اجتماعی، تحصیلی و یا زمینه های مهم دیگر منجر شود.
• سن تقویمی کودک باید دست کم ۵ سال یا سن تحولی معادل آن باشد.
• رفتار انحصارا پیامد اثر مستقیم فیزیولوژیکی یک ماده مانند مدرها یا یک عارضه طبی عمومی مانند بیماری قند، عفونت مجاری ادرار، صرع نیست.
• نوع اختلال تصریح شود : ادرار بی اختیاری انحصارا روزانه، ادرار بی اختیاری انحصارا شبانه و شکل مختلط ( روزانه و شبانه).

عوامل علت شناختی

الف) عامل وراثت

ب) نابهنجاریهای فیزیولوژیکی و ادرار بی اختیاری

ج) خواب در ادرار بی اختیاری

خودکاریهای مربوط به دفع شبانه ادرار از ۹۳ تا ۱۶۲ دقیقه پس از به خواب رفتن بر اساس وقوع یک ردیف از رویداد ها به شرح زیر متجلی می شوند :

• تغییر موج نگاری الکتریکی مغز؛
• یک حرکت کلی همراه با تسریع خفیف ضربان قلب و سپس کندی آن؛
• و بالاخره دفع ادرار که ۲۰ ثانیه تا ۳ دقیقه پس از تغییر موج نگاری الکتریکی مغز به وقوع می پیوندد.

گاهی در خلال وهله خواب دیده های REM بروز می کند.

د) صرع و ادرار بی اختیاری

ه) نقش عوامل عاطفی در ادرار بی اختیاری

و) نقش عوامل اقتصادی – اجتماعی در ادرار بی اختیاری

ز) شخصیت کودک ادرار بی اختیار

وجود همبستگی بین برخی از شخصیت ها و ادرار بی اختیاری بر اساس یک بررسی طولی به اثبات رسیده است.

ح) نقش والدین در پدیدایی ادرار بی اختیاری

– بی مهارتی در سطح سازماندهی مهار دفع ادرار در کودک؛

– تاثیر در سطوح تحول عاطفی وی.

ط) معنای ادرار بی اختیاری در خلال تحول

این معنا از یک سو تابع مطابقت نشانه مرضی با نقطه تثبیت تحول روانی است و از سوی دیگر، تابع تغییراتی است که در پی این تثبیت حادث می شوند. بنابراین باید ادرار بی اختیاریهایی را که در دوره پیش تناسلی بروز می کنند؛ از آنهایی که پس از ادیپ ظاهر می شوند، متمایز کرد.

رهنمودهایی در زمینه درمانگری

الف) توصیه های پرورشی

نخست باید به تصحیح روش های تربیتی زیانبخش مانند یاددهی زودرس یا انعطاف ناپذیر و یا بی توجهی و سهل انگاری پرداخته شود.

کاهش مصرف نوشبه به هنگام شب، بدوت آنکه جنبه افراطی به خود گیرد و رعایت بهداشت همراه با ورزش برای کودکانی که فعال نیستند، توصیه می شود.

ب) دارو درمانگری

می توان به کلردیازپوکسید (لیبریوم) به منزله داروی ضد اضطرابی و ایمی پرامین به عنوان داروی ضد افسردگی، اشاره کرد.

ج) درمانگری رفتاری ادار بی اختیاری

– بیدار کردن کودک در ساعت های منظم توسط والدین: پس از دفع کامل ادرار به هنگام خواب، یک ساعت یا یک ساعت و نیم پس از به خواب رفتن باید او را کاملا بیدار کردن و این کار باید به صورت مداوم در حدود ۳ هفته تا یک ماه انجام شود.

– بیداری به وسیله زنگ: این روش با بیدار کردن کودک در لحظه شروع ادرار، بیداری(پاسخ) را با محرک ( تنش مثانه ای) متداعی می کند. صدای زنگ که به محض خیس شدن در رختخواب به راه می افتد زنجیره ای را بر قرار می سازد :

تنش مثانه ای – بیداری – تخلیه مثانه

دو یا سه ماه برای دستیابی به نتیجه کافی است. استفاده از این روش قبل از ۷ – ۸ سالگی توصیه نمی شود.

د) ایجاد انگیزه در کودک

آگاه کردن کودک از طرز کار دستگاه ادرار بسیار بنیادی است چه؛ اسرار آمیز نبودن نشانه مرضی، احساس گناه و تقصیر را در وی کاهش خواهد داد و موجب خواهد شد تا خود را قربانی بی دفاع پدیده ای مرموز تصور نکند.

ه) روان درمانگری

حمایت از کودک، ایجاد آرامش در وی، کمک به کاهش احساس گناهکاری، جلب مشارکت وی در فعالیتهای درمانگری و آشنا کردن کودک با مکانیزمهای کنشی دفع، نخستین گامهایی است که باید در این راه برداشته شود.

ضوابط تشخیصی مدفوع بی اختیاری

• دفع مکرر عمدی یا غیر عمدی مدفوع در جاهای نا مناسب ( مثلا در لباسها یا روی زمین).
• بروز رفتار لااقل یکبار در ماه و به مدت دست کم ۳ ماه.
• دارا بودن سن تقویمی لااقل ۴ سال یا سن تحولی معادل آن.
• ناشی نشدن رفتار منحصرا از تاثیر مستقیم فیزیولوژیکی یک ماده مسهل یا یک عارضه طبی عمومی به استثنای مکانیزمی که یبوست را به وجود می آورد.
• مشخص شود : ۱) همرا با یبوست و ناتوانی مهار مدفوع به علت سر ریز شدن. ۲) بدون یبوست و بدون ناتوانی مهار مدفوع به علت سر ریز شدن.

عوامل علت شناختی مدفوع بی اختیاری

الف) اختلالهای فیزیولوژیکی

ب) تاثیر شیوه آموزش و رابطه مادر – کودک

ج) منظومه خانوادگی

پدران اغلب کمرو، خویشتن دار و حتی آشکارا بی اثرند و در رابطه مادر – کودک دخالت نمی کنند. مادران دارای رگه های مشخصی هستند. آنها غالبا مضطرب، هیجان پذیر و فزون حمایت کننده اند و اضطراب خود را با اتخاذ رفتاری نا منعطف در زمینه تربیت اسفنکتری ( استفاده از لگن از ماههای نخستین زندگی) و یا دل مشغولی مفرط نسبت به عمل دفع کودک ( ارزنده سازی مفرط دفع روزانه، استفاده از تنقیه، یا شیاف به محض تاخیر در عمل دفع) نشان می دهند.

د) شخصیت کودک

– حالت فعل پذیری و اضطراب که با پرخاشگری تحول نایافته ای بیان می شود؛

– حالت تضادورزی وسواس که به شکل مدفوع بی اختیاری متجلی می شود و اختلال را به صورت امتناع از تبعیت از هنجارهای اجتماعی جلوه گر می کند؛

– حفظ یک شیوه ارضای ابتدایی یا واپس روی به آن؛ شیوه ای که در عین حال بر نگهداری مدفوع و سپس شهوی سازی ثانوی رفتار انحرافی متمرکز است.

رهنمودهایی در زمینه درمانگری

متخصصان بالینی در درمان مدفوع بی اختیاری از دو روش سود جسته اند:

• درمانگریهای دارویی یا جسمانی به منظور تاثیر بر یبوست به منزله یک اختلال نخستین و یا بر تند اسفنکتری؛
• درمانگریهای روان شناختی.

اگر چه در پاره ای از موارد، تراکم مدفوع در آخرین بخش روده بزرگ و در آمپول مقعدی موجب می شود تا حساسیت مخاط به صورت قابل ملاحظه ای کاهش یابد که در این صورت باید با استفاده محتاطانه از تنقیه به تخلیه مبادرت شود اما چنین دستکاریهایی باید همواره به حداقل تقلیل یابند.

خانواده درمانگری با هدف کاهش تعارض بین والدین و کودک توصیه می شود. یکی از هدفهای اصلی این روش، هشیار کردن خانواده نسبت به عمدی نبودن مدفوع بی اختیاری در کودک است. در صورتی که با مدفوع بی اختیاری نخستین سر و کار داشته باشیم و کودک هرگز به مهار کردن عمل مدفوع خود دست نیافته باشد، خانواده درمانگری بر اساس آشکار کردن عوامل موثر بر رفتار کودک و ایجاد تغییر در بازخوردهای والدین نسبت به شیوه یاددهی تمیزی، می تواند نقش موثری را ایفا کند.

• ارایه مفاهیم بنیادی یادگیری اجتماعی به والدین؛
• به وجود آوردن مهارتهای لازم در والدین به منظور ایجاد تمایز، ارزشیابی و ضبط رفتارهای؛
• آماده کردن والدین برای استفاده از امکانهای تقویت در منزل؛
• حمایت از والدین در اجرای برنامه ها.

جدایی از محیط خانوادگی اغلب نتیجه می دهد اما تاثیر آن موقت است. جدایی از خانواده می تواند بخشی از یک درمانگری کلی محسوب شود. در صورتی که مدفوع بی اختیاری در چهارچوب یک تعارض سازمان یافته روان آزرده قرار داشته باشد؛ روان درمانگری فردی از نوع تحلیلی توصیه می شود.

درمانگر بر نشانه مرضی متمرکز می شود و با استفاده از فنون تغییر رفتار و راهبردهای تقویت به درمان بیمار می پردازد.

یبوست روانزاد و انبساط روده ای کنشی

یبوست بدون علت عضوی، یکی از علل اضطراب والدین به خصوص مادر است و به تناسب تعارض آمیزتر بودن یادگیری تمیزی در گذشته، این اضطراب نیز شدیدتر است. کودک به سرعت متوجه این تاثیر می شود و توانایی خود را در مهار کردن عمل دفع همواره در جهت تمایل والدین به کار نمی اندازد.

مسئله ای که برای کودک به منزله سلطه بر بدن خویش و برای مادر، نشانه تضادورزی کودک محسوب می گردد. در چنین چهارچوبی، خطر استقرار یک یبوست سرسختانه وجود دارد. یبوست ممکن است به صورت مجزا در بخش عمده ای از دوره کودکی باقی بماند ییا آنکه با یک مدفوع بی اختیاری، که اغلب جنبه موقت دارد همراه شود و گاهی نیز به صورت انبساط روده ای کنشی در آید.

در اختلال اخیر، یبوست در خلال سه ماهه دوم زندگی بروز می کند و پابرجا می ماند. مطالعه های مبتنی بر پرتونگاری نشان داده اند که در حقیقت عمل دفع به صورت معکوس انجام می شود. به عبارت دیگر، هنگامی که مدفوع به ماهیچه های حلقوی مقعدی می رسد، انقباض به عمل دفع منجر نمی شود بلکه مدفوع به سیگمویید و روده چپ باز می گردد و تراکم مدفوع به انبساط روده ای می انجامد.

کودک قدرت مطلق خود را بر بدن خویشتن و بر اطرافیان که اضطراب آنها برای وی سرچشمه فواید ثانوی است می آزماید. این کنش وری شهوت گرای مقعدی، همراه با کشاننده قوی سلطه بر موضوع، شبیه وضعیتی است که در کودکان شیر خوار نشخوار گر مشاهده می شود.

درمانگر باید به کودک بفهماند که از مکانیزم فعال یبوست او و ارضاهای تقریبا استمنایی وی بر این اساس، آگاه است بی آنکه او را متهم سازد و یا در وی احساس تقصیر یا گناه را ایجاد کند.

منبع: روان شناسی مرضی تحولی دکتر دادستان

پیمان دوستی

۲۱ تیرماه ۱۳۹۴

دو وهله کاملا متفاوت در خلال خواب عبارتند از : خواب معمولی، عمیق و کند یا سوخت و سازی و نباتی و خواب سریع، توام با فعالیت مغزی گسترده یا خواب متناقض

خواب آرام یا کند

فاقد فعالیت حرکتی است، بر اساس امواج کند در موج نگاری الکتریکی مغز مشخص می شود و بر حسب ریتم و طیف امواج الکتریکی به چهار مرحله  I ، II، III و IV تقسیم می شود, مراحلی که از خواب سبک ( مرحله I) تا خواب عمیق ( مرحله IV) گسترش می یابند.

مرحله I مرحلخ ای مختلط است که وهله های خواب آلودگی، سستی و به خواب رفتن را در بر می گیرد و بدین دلیل، با تغییر پذیری مفرط فرکانسهای ضبط شده که بین ۲٫۵ تا ۷٫۵ چرخه در ثانیه نوسان دارند همراه است. در این مرحله امواج تتا غلبه دارند.

مرحله II شامل یک خواب کند و سبک است که در خلال آن، امواج دوکی شکل با آهنگ۱۲ تا ۱۴ چرخه در ثانیه، ثبت می شوند و مرحله دوم را به رغم انکه با مرحله اول در یک گروه قرار دارد، متمایز می کنند.

مرحله III را به علت اهمیت امواج دلتا می توان به مرحله گذار بین مراحل II و IV در نظر گرفت.

مرحله IV، مرحله خواب واقعی است که بر اساس غلبه تقریبا کامل امواج دلتا، مشخص می شود و به همین دلیل می توان مراحل III و IV را به صورت یک مجموعه یا یک مرحله کلی در نظر گرفت.

در جریان خواب آرام و عمیق، امکان ایجاد تمایز بین دو شیوه بیان خواب وجود دارد: شیوه نخست با وهله به خواب رفتن و خواب سبک مطابقت دارد ( مراحل I و II ) و شیوه دوم مبین خواب عمیق است ( مراحل III و IV ). با این حال، همه این مراحل فرایند خواب را زیر پوشش خود قرار نمی دهند.

خواب متناقض REM

خواب متناقض یا خواب توام با حرکت سریع چشم، در واقع خواب عمیقی است که در خلال آن، فرد عملا در برابر همه محرکهای بیدار کننده مقاوم است، اما به رغم تفاوت آشکار این آستانه با وهله های بیداری، نتایج موج نگاری الکتریکی مغز در این دو وهله به هم نزدیک اند. قطع این خواب یا محروم کردن فرد از آن، به کیفیت کلی خواب و سلامت فرد آسیب می رساند. اگر بزرگسال را به طور منظم در وهله خواب متناقض بیدار کنند، اختلالهای روانی ( مانند حالتهای عصبی، اضطراب و فقدان تمرکز) به سرعت در آنها بروز می کنند، در دوره های خواب بعدی نسبت خواب متناقض آنان افزایش می یابد و بدین ترتیب، محرومیت خود را جبران می کنند.

در این مرحله نشانه های زیر مشاهده می شوند : الف) فعالیت الکتریکی سریع که با آنچه در حالت بیداری مشاهده می شود چندان تفاوتی ندارند؛ ب) حرکت های سریع چشم؛ ج) سست شدن تنود عضلانی و وقفه فعالیت تنودی چانه ای.

تحول و سازمان یافتگی خواب

دوره های خواب می تواند از چند دقیقه تا چند ساعت تغییر کند. خواب متناقض معمولا ۹۰ دقیقه پس از خواب آرام عمیق ظاهر می شود. سپس به تدریج، با کاهش طول مدت خواب عمیق، مدت زمان خواب متناقض طولانی تر می شود. طولانی ترین وهله خواب ارام عمیق قبل از نخستین گذار به خواب متناقض بروز می کند. مدت زمانی که یک فرد بزرگسال به طور متوسط به این نوع خواب نیاز دارد در حدود پنج ساعت است. در موقعیت بهنجار و در شرایط تعادل حیاتی، خواب آرام عمیق و خواب متناقض به صورت متناوب بروز می کنند.

در خلال خواب کند، هورمون رشد یک قله ترشحی را نشان می دهد در حالی که خواب متناقض با وهله خواب دیده ها مطابقت دارد.

فعالیت ذهنی با وقوع خواب از بین نمی رود. بنابراین چندین ساخت مغزی مانند هیپوکامپ با این برانگیختگی مبارزه می کنند تا فرد را در حالت خواب نگه دارند. در نخستین وهله، بازداری فعالیت ذهنی در بالاترین حد خود است و در نتیجه خواب عمیق حادث می شود. در وهله دوم فعالیت ذهنی کمی تشدید می شود و وهله خواب دیده ها ایجاد می گردد. در وهله نخست، حرکت های چشم اندک و در وهله دوم، این حرکتها متعددند. این وهله ها در خلال خواب چندین بار به صورت متناوب ظاهر می شوند و آهنگ تناوب آنها نیز به تدریج در جریان تحول متعادل می گردد.

تمایز خواب بزرگسال و کودک

تفاوت کمی

یک نوزاد در شبانه روز به طور متوسط ۱۶ تا ۱۷ ساعت می خوابد. از شانزدهمین هفته زندگی، دوره شبانه خواب آشکارا از دوره روزانه آن متمایز می شود. طول مدت خواب در شب بیشتر ( تا ۷ ساعت متوالی) و زمانهای بیداری در خلال روز طولانی تر می شوند. در پایان نخستین سال زندگی، کودک هنوز هم به ۱۵ ساعت خواب شبانه روزی نیاز دارد. خواب شبانه وی تقریبا ۱۰ ساعت طول می کشد و افزون بر آن، صبح و بعد از ظهر هم می خوابد. در جریان سال دوم زندگی بیشتر کودکان از خوابیدن اکراه دارند. این بیداری با نخستین رویاهای تصویری و نخستین تظاهرات اضطراب آمیز در مقابل تنهایی و تاریکی شب همراه است.

خواب روزانه ( بعد از ظهر) حدود ۴ سالگی حذف می شود و از آن پس مجموع ساعات خواب به تدریج کاهش می یابد و از ۱۳ تا ۱۵ ساعت در حدود یک سالگی به ۱۲٫۵ ساعت بین ۳ تا ۵ سالگی، ۹٫۵ ساعت بین ۶ تا ۱۲ سالگی و ۸٫۵ ساعت بین ۱۳ تا ۱۵ سالگی می رسد.

تقسیم وهله های خواب

در نخستین هفته های زندگی، آهنگ بیداری – خواب از توالی چرخه های ۴۵ دقیقه ای تشکیل شده است و به همین دلیل، بیداریهای شبانه تا دومین ماه زندگی کاملا بهنجارند. همزمان با کاهش طول مدت خواب شبانه، مدت زمان چرخه ها به طور متوسط در نوزادی به ۷۰ دقیقه در ۱۰ سالگی و ۹۰ دقیقه در بزرگسالی می رسد.

وهله های حرکت سریع چشم با تغییر پذیری قابل ملاحظه آنها، به خصوص در دو سال اول زندگی، مواجه هستند :

نخست آنکه در نوزاد و کودک خردسال ( قبل از دو سالگی)، یک وهله خواب متناقض زودرس در حدود ۳۰ تا ۴۵ دقیقه پس از به خواب رفتن مشاهده می شود. در حالی که بالعکس در کودک بزرگتر، نخستین وهله خواب متناقض به گونه ای نا مشخص و ناقص پس از مدت زمانی طولانی تر بروز می کند. پاره از مولفان، سبکی و نا استواری نخستین بخش خواب این کودکان و بروز رویدادهای بحران آمیزی چون وحشت زدگی شبانه یا خواب گردی در خلال آن را به همین خصیصه نسبت داده اند.

دوم آنکه خواب متناقض که در بدو تولد تقریبا ۵۰ تا ۶۰ درصد خواب را به خود اختصاص می دهد در پایان سال دوم زندگی به ۲۵ تا ۳۰ درصد می رسد و در آستانه بلوغ به خواب بزرگسال نزدیک می شود. بخش عمده این تغییرات به دگرگونیهای هورمونی وابسته است. قلمرو خواب از کودکی تا بزرگسالی را می توان به دگرگونیهایی که در پی می آیند اشاره کرد :

• طول مدت خواب با افزایش سن کاهش می یابد.
• زمان آغاز خواب شبانه تغییر می کند، در حالی که تغییر قابل ملاحظه ای در ساعات بیدار شدن مشاهده نمی شود و بدین ترتیب، مدت زمان کلی خواب کاهش می یابد.
• تعداد چرخه های خواب ( خواب کند + خواب متناقض ) تقلیل می یابد.
• زمان بروز خواب متناقض تغییر می کند و درصد آن نسبت به مدت زمان کلی خواب کاهش می یابد.

تغییر معنای خواب

در خلال خواب است که ارگانیزم، انرژی خود را ترمیم می کند و سلولهای عصبی احیا می شوند. خواب از ارگانیزم علیه خستگی مفرط و فزون – تنودی حمایت می کند. خواب فقط یک کنش عصبی – فیزیولوژیکی نیست؛ از لحاظ روان شناختی، تاثیر ترمیم کننده آن به اندازه ای است که اشخاص تنیده و عصبی را با خوابانیدن درمان می کنند. برای به خواب رفتن باید قطع روابط با محیط اطراف را پذیرفت. خواب که تا سن سه ماهگی نیازی صرفا جسمانی است به یک کنش ارتباطی بنیادی تبدیل می شود. شکنندگی خواب نوزاد به گونه ای است که هر عامل برونی نا متناسب مانند صدا، حرارت مفرط و یا تغییرات غیر منتظره می تواند فرایند آن را مختل کند. تقریبا از حدود سه ماهگی، به خواب رفتن نوزاد کمتر با پایان شیر خوردن ارتباط دارد. در حدود ۹ تا ۱۲ ماهگی، کودک نخستین مخالفت های جدی با خواب و تمایل به حفظ تماس با محیط را آشکار می کند. اگر کودک در روابط محبت آمیز با مادر یا دیگر موضوعهای مورد علاقه اش نا ایمن باشد به هنگام خوابیدن، اضطراب وی پابرجا می ماند.

دیدگاه های نظری درباره رویاها یا خواب دیده ها

دیدگاه فیزیولوژیکی

فیزیولوژی خواب متناقض

مرحله پنجم خواب یا مرحله خواب متناقض با فعالیت خواب دیدن مطابقت دارد. افرادی که به هنگام وهله خواب متناقض بیدار می شوند، همواره رویاهای خود را با دقت به یاد می آورند در حالی که اگر در جریان خواب عمیق بیدار شوند این چنین نیست. پژوهشگران به وجود همبستگی بین شدت احساسی رویا و شدت تظاهرات خوب متناقض ( مکث تنفسی، تسریع ضربان قلب) پی برده اند.

خواب متناقض، مجموعه منابع ارگانیزم را با کوتاه کردن مدار کنش ها یا مکانیزمهایی که نمی توانند در فعالیت رویایی مشارکت داشته باشند، تحت انقیاد خود در می آورد. به طور متوسط در خلال هشت ساعت خواب شبانه، پنج چرخه وجود دارد. طول مدت هر چرخه بر اساس فواصل بین آغاز دو خواب متناقض مشخص می شود. در آغاز شب، مدت زمان خواب کند و عمیق بیشتر است، اما به تدریج، طول مدت خواب متناقض افزایش می یابد. بزرگسال جوانی که ۷ تا ۸ ساعت می خوابد، حدود ۱۰۰ دقیقه از مجموع خواب ( یعنی ۴ تا ۵ وهله ۱۵ تا ۲۰ دقیقه ای) به خواب دیده ها اختصاص می یابد، ضمن آنکه خواب صبحگاهی بیشترین زمان خواب دیده ها را در بر می گیرد.

عامل یا عواملی که توالی مراحل مختلف و به خصوص مرحله پنجم خواب را ممکن می سازند الزاما زیست – شیمیایی هستند و از مواد نظم دهنده تشکیل شده اند. تجربه های متعددی که باعث بی خوابی و یا حذف خواب متناقض شده اند نشان داده اند که این عامل با سروتونین مشتبه نمی شود، و  ذخیره سازی آن است که دریافت کنندگان اجرای خواب متناقض را بر می انگیزد.

خواب دیده های نوزاد

۵۰ تا ۶۰ درصد از مجموع ساعات خواب نوزاد را خواب متناقض تشکیل می دهد. در پایان سال دوم زندگی این نسبت به ۲۵ تا ۳۰ درصد می رسد و در آستانه بلوغ به سطحی که در بزرگسال مشاهده می شود ( تقریبا ۲۰ درصد) کاهش پیدا می کند. تعداد دوره های خواب آرام در خلال تحول تغییر زیادی نمی کند.  اضافه خواب نوزاد به خصوص به صورت خواب متناقض است.

به نظر نمی رسد که تصاویر خواب نوزاد مانند محتوای خواب دیده های بزرگسالان صریح و سازمان یافته باشند بدلیل اینکه ظرفیتهای دیداری و تجربه های نوزاد هنوز بسیار محدودند.

خواب متناقض معرف نوعی فعال سازی ارتجالی است که به هنگام فقدان محرک های برونی متجلی می شود و چون نوزاد اغلب در خواب است و توانایی پاسخگویی به محرکهای جهان برونی را ندارد در نتیجه، دوره های خواب متناقض لازم برای تعادل روانی وی متعددترند. به عبارت دیگر، خواب متناقض در ابتدا وسیله ای برای تحریک درونی رشد عصبی است و سپس تکیه گاه دیداری خواب دیده های بزرگسال و کودک می شود.

طبقه بندی اختلالهای خواب

قسمت اول: اختلال های نخستین

الف) نارسخوابیها

• بی خوابی نخستین
• فزون خوابی نخستین
• خواب زدگی
• اختلال خواب وابسته به تنفس
• اختلال ریتم چرخه خواب
• نارسخوابیهای تصریح نشده

ب) پارسومنیا ( شبه خواب )

• اختلال کابوس
• اختلال وحشت زدگی به هنگام خواب
• خواب گردی
• پاراسومنیاها تصریح نشده

قسمت دوم : اختلالهای توام با اختلال روانی دیگر

الف) بی خوابی توام با اختلال روانی دیگر

ب) فزون خوابی توام با اختلال روانی دیگر

قسمت سوم : اختلال خواب ناشی از عوارض طبی عمومی

قسمت چهارم : اختلال خواب ناشی از مصرف مواد

گروه نخست : نارسخوابیها

بی خوابی های نخستین

اختلالهایی هستند که معمولا در بزرگسالان جوان و میانسالان دیده می شوند اما آغاز آنها می تواند از کودکی و نوجوانی نیز باشد. این اختلال با افزایش سن از فراوانی بیشتری برخوردار می گردد و در زنان بیش از مردان مشاهده می شود. طول مدت آن متغییر است : گاهی در خلال چند ماه پایان می پذیرد و گاهی پس از بروز به تدریج افزایش می یابد، به صورت مزمن در می آید و می تواند سالها باقی بماند و گاهی نیز بر حسب رویدادهای کم و بیش تنیدگی زای زندگی – جنبه نوسانی دارد. این اختلالهای با وهله به خواب رفتن و یا در خواب ماندن مرتبط اند و کمبود خواب از زاویه کمی یا کیفی، خصیصه اصلی آنها را تشکیل می دهد.

الف) بی خوابیهای دوره اول زندگی

اختلالهای زودرس خواب ( شش ماهه اول زندگی ) معمولا به صورت بی خوابیها متجلی می شوند و تنها پس از یک آزمایش دقیق و بالینی و حذف علل جسمانی است که می توان از بی خوابیهای کنشی سخن به میان آورد.

بی خوابیهای زودرس متداول

فراوان ترین نوع بی خوابیها هستند و بر اساس دوره های کوتاه خواب، بیداریهای مکرر، گریه ها و فریادها مشخص می شوند. اغلب این بی خوابیها ناشی از شرایط نا مساعد مانند شرایط بد صوتی یا ناشیگریهای اطرافیان مانند سخت گیری مفرط درباره ساعات تغذیه یا افراط در جیره غذایی هستند اما می توانند نشان دهنده مشکلات سازشی زودرس بین مادر و نوزاد نیز باشند.

بی خوابیهای زودرس شدید

این بی خوابیها به گونه های متفاوت ظاهر می شوند : گاهی با بی خوابی نا آرام مواجه هستیم: نوزاد مدام نعره می کشد، فریاد می زند، نا آرامی می کند و تنها در لحظه های کوتاهی به علت خستگی مفرط آرام می شود اما بلافاصله فریادهایش را از سر می گیرد. این بی خوابی گاه با حرکتهای ریتم دار، پیچ و تاب خوردن های شدید، برون ریزیهای حرکتی توام با حرکتهای خود شهوت گرای نامتناسب با سن کودک و حتی رفتارهای خود ویرانگر همراه است. گاهی با بی خوابی آرام رو به رو می شویم : نوزاد به آرامی در رختخوابش می ماند، در پاره ای از اوقات، بی خوابی آرام به عنوان علامت زودرس اختلالهای وخیم محسوب می شود و بررسی سوابق کودکان درخود مانده یا روان گسسته مبرهن ساخته است که در خلال نخستین سال زندگی آنها، چنین بی خوابیهایی فراوان بوده اند.

بررسی بالینی بی خوابیهای زودرس

کاهی بازخوردهای مادرانه با نیازهای واقعی و فردی نوزاد منطبق نیستند برای مثال کودکی که در خواب است را برای دادن غذا به وی بیدار می کنند. در پاره ای دیگر از مواقع، والدین فرزندانشان را به گونه ای مفرط مانند مدام در آغوش گرفتن تحریک می کنند.

با این حال وقتی اختلالهای خواب جنبه پیگیر و مستمر پیدا می کنند، افزون بر شرایط پرورشی، باید مشکلات ارتباطی مادر – کودک و به ویژه آسیب شناسی روانی مادرانه در نظر گرفته شود.

• رفتار مادر غیر قابل پیش بینی است و در پی رابطه ای رضایت بخش، حالت های بی حوصلگی یا حرکتهای خشونت آمیزی نشان می دهد؛ تناوب محبت و بی توجهی وی، کودک را دچار سردرگمی عاطفی می کند و یا آنکه مراقبت از کودک بر عهده افراد متعددی قرار دارد؛
• بازخوردهای ناهشیار متناقض مادر نیز می توانند به انتشار پیامهای متضاد منتهی شوند و یا آنکه موجب گردند تا مادر در تنظیم فاصله بهینه با نوزاد نا توان باشد؛
• بروز افسردگی در خلال بارداری یا پس از زایمان نیز ظرفیت توجه مادران نسبت به نیازهای کودک را به گونه ای قابل ملاحظه محدود و دچار اختلال می کند؛
• تجلی اضطراب روان آزرده وار ناشی از مادر شدن نیز می تواند رفتاری اضطراب آمیز را در پی داشته باشد.

ب) بی خوابیهای دوره کودکی

بی خوابیهای متداول

وجود مشکلات وهله به خواب رفتن در کودکان ۲ تا ۵ – ۶ ساله، پیش پا افتاده و تقریبا بهنجار است. پس از ۲ سالگی، در اغلب کودکان یک حالت دوسوگرایی نسبت به خواب دیده می شود. چون از سویی به حفظ استقلال خویش تمایل دارند و از دیگر سو، نیاز وابستگی هنوز در آنها بسیار گسترده است. بنابراین، کودک در عین حال بر انگیخته و مضطرب است.

تظاهرات بالینی بی خوابیهای دوره کودکی

تضادورزی به هنگام خواب. کودک به هنگام خواب علیه آن مبارزه می کند، فریاد می زند، نا آرام می شود، بدون آنکه هیچ نوع اضطرابی داشته باشد از رفتن به رختخواب امتناع می کند. وقتی وی را می خوابانند دوباره بلند می شود و اغلب پس از مبارزه ای طولانی با والدین تقریبا از حال می رود.

اضطراب و هراس به هنگام خواب و آیینهای خوابیدن. خواب اضطراب جدایی را که در این سنین عادی است، بر می انگیزد و به بروز آیینهای متداول خوابیدن منتهی می شود : کودک می خواهد که بالش، اسباب بازی، دستمال یا کفش راحتی یا اشیا دیگر به طور مخصوص و همواره به یک صورت قرار داده شوند و گاهی خواهان یک لیوان آب، یک آب نبات و یا یک قصه معین است. اما اضطراب جدایی می تواند ابعاد گسترده ای بیابد و بیانگر تعارضهای عاطفی بین مادر و کودک باشد. این گونه هراس ها در حدود ۲ تا ۳ سالگی و اغلب پس از وهله های وقوع خواب دیده های دلهره انگیز یا هراسهای شبانه ظاهر می شوند.

بی خوابیهای ناشی از فزون کشی حرکتی. معمولا با تاخیر در گفتار و تاخیر روانی – حرکتی همراه اند، ناتوانی کودک را در دستیابی به آرامش حرکتی، که لازمه به خواب رفتن است نشان می دهند.

بی خوابیهای ناشی از تحریک پذیری روانی. اغلب کودکانی که از لحاظ کلامی پیشرفته اند به سختی به خواب می روند: کودک زمزمه می کند، حرف می زند، می خندد و مدام کوشش می کند تا با بذله گویی توجه اطرافیانش را نسبت به خود معطوف کند. خواب این کودکان نیز نا آرام است و بلافاصله  پس از بیداری، همان کوشش های را برای جلب توجه به راه می اندازند.

ج) بی خوابیهای دوره نوجوانی

در نوجوان بی خوابی واقعی اغلب نشانه اختلال وخیمی است که با بحران اضطراب همراه است و ممکن است طلیعه یک روان گسستگی حاد باشد. بنابراین دیر به خواب رفتن نوجوان را نباید با بی خوابی واقعی مشتبه کرد : در اغلب موارد کیفیت و کمیت خواب در این نوجوانان بهنجار است اما خواب آنها به طرف پایان شب یا آغاز صبح جابجا شده است، یعنی به جای آنکه بین ساعتهای ۱۰ شب تا ۸ صبح بخوابند از ۲ صبح تا ظهر می خوابند. چنین جابجایی هایی دارای علل متفاوتی است :

• تمایل به سلطه کامل بر زندگی خود؛
• اضطراب شدید در برابر فعالیت های کشاننده ای؛
• احساس گناهکاری در مقابل خیال پردازیها، خود ارضا گری و … .

نیاز نوجوان به گوش دادن به موسیقی یا خواندن کتاب تا دیروقت را نیز معادل تنظیم فضای گذاری بین بیداری و خواب دانسته اند. همچنین بی خوابی نوجوان ممکن است پیامد حالت تحریک شدگی ناشی از فزون کنشی عقلی، ورزشی و گاهی ارادی ( استفاده از آمفتامین) باشد.

بررسی علت شناختی بی خوابیهای نخستین دوره بزرگسالی

مسائل حل نشده زندگی روزمره حرفه ای یا شخصی و تعارض های درون روانی ناهشیار می توانند با افزایش سطح تحریک پذیری و تنش روانی در فرد، شرایط نا مساعدی را برای خواب رفتن و یا در خواب ماندن به وجود آورند. اختلال خواب از احساس گناهکاری ناشی از فرامن، ترس از واپس روی من یا تراکم کشاننده های غریزی به وجود می آید. رشد نایافتگی من موجب می شود تا فرد، امیالش را متوجه جهان پیرامونش کند و اختلال خوب به فواید ثانوی ناشی از بیماری مانند جلب توجه دیگران منجر شود.

ضوابط تشخیصی بی خوابیهای نخستین بر اساس DSM IV

1. شکایت اصلی مربوط به مشکل به خواب رفتن یا در خواب ماندن است یا شکایت از خوابی که ترمیم کننده نیست، لا اقل به مدت یک ماه.
2. اختلال خواب ( یا خستگی روزانه توام با آن) به ایجاد درماندگی یا عارضه های معنا دار بالینی در قلمروهای اجتماعی، حرفه ای یا قلمرو و کنش وریهای مهم دیگر منجر می شود.
3. اختلال خواب تنها در جریان خواب زدگی، مکث تنفسی در خلال خواب، اختلال چرخه خواب یا شبه خواب بروز نمی کند.
4. اختلال تنها در جریان یک اختلال روانی دیگر مانند اختلال افسردگی مهاد، اختلال اضطراب تعمیم یافته، دلیریوم، حادث نمی شود.
5. اختلال از تاثیر مستقیم فیزیولوژیکی مواد مثل افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.

درمانگری بی خوابیهای نخستین

الف) دارو درمانگری

بنزودیازپیمها به عنوان متداول ترین داروهای خواب آور استفاده می شود. مصرف مداوم این داروها با تاثیر بر وهله های خواب متناقض، کوتاه کردن آنها و همچنین ایجاد کاهش مدت زمان خواب عمیق – ساختار خواب را تغییر می دهد، به خوابی ترمیم کننده منجر نمی شود، تقلیل کارآمدی فرد را در پی دارد و بالاخره موجب وابستگی و یا اعتیاد می شود. مصرف آنها فقط باید به صورت کوتاه مدت باشد و به حداقل مقدار موثر کاهش یابد. تجویز دارو در خلال کودکی نیز تقریبا همواره با شکست مواجه می شود. این خطر وجود دارد که فرد در یک چرخه خود دارو درمانگری مزمن گرفتار شود.

ب) درمانگریهای روانشناختی بی خوابیها

نقش عوامل روان شناختی در بی خوابیها بیش از هر اختلال دیگر خواب به اثبات رسیده است. روش های مختلف تنش زدایی relaxation  (( قصد متناقض paradoxical intention، مهار محرک stimulus control)) از روش های گروه اول هستند. شیوه های متفاوت حل تعارض ها و همچنین مداخله گریهای متمرکز بر مسائل شناختی رفتاری از روش های درمانگری گروه دوم محسوب می شوند.

روش های متمرکز بر نشانه مرضی

• تنش زدایی. وجه مشترک انواع روش های تنش زدایی مانند آموزش خود زادTA ، تنش زدایی تدریجیprogressive relaxation و یا پسخوراند زیستی dbackbiofee در این است که بی خوابی را ناشی از فعال سازی فیزیولوژیکی نا متناسبی می دانند که امکان کاهش بهینه آن با استفاده از این روش ها وجود دارد. یادگیری روشهای تنش زدایی بر حسب روش و بیمار مستلزم مدت زمانی بیش و کم طولانی است و تمرینها باید به صورت منظم انجام شود. می توان این احتمال را در نظر گرفت که روشهای تنش زدایی با معطوف کردن توجه فرد نسبت به فرایندهای جسمانی، مانعی در راه تمرکز افکار وی بر اختلالهای خواب به وجود می آورند و در حقیقت اثر بخشی آنها از تاثیرشان در سطح شناختی ناشی می شود.

• روش قصد متناقض. این روش توسط فرانکل ابداع شده است که قطع نشخوارهای فکری درباره فقدان خواب، نقش بنیادی را ایفا می کند. در این روش از بیمار می خواهند به جای هدف قرار دادن خواب، کوشش کند تا بیدار بماند و به مشاهده واکنشهای جسمانی خود بپردازد.
• روش مهار محرک. این روش توسط بوتزین ابداع شد. محرکهایی که تداعی گر خواب هستند ( اتاق خواب، تختخواب، محیط پیرامونی) به صورت محرکهایی در می آیند که نشانگر خواب اند و نقش تقویت کننده را ایفا می کنند. وقتی یک فرد اغلب اوقات در رختخواب کتاب می خواند، به نشخوار فکری می پردازد، تلویزیون تماشا می کند، می نوشد و …، چهارچوب خوابیدن به عنوان محرک نشانگری برای خواب محسوب نمی شود بلکه به صورت چهارچوبی برای خواندن، نشخوار فکری و یا فعالیت های دیگری که بازدارنده خواب اند در می آید. بنابراین درمانگری اختلالهای خواب مستلزم تحلیل و تغییر این شرایط است و درمانگر، هدفهایی را که در پی می آیند دنبال می کند :
  • تقویت محرکهای نشانگر خواب ( مانند رختخواب)؛
  • کاهش محرکهای نشانگر رفتارهای ناسازگار با خواب؛
  • کمک به بیمار در تنظیم آهنگ بیداری – خواب خویشتن
    1. هرگز به رختخواب نردود مگر آنکه خسته و آماده خوابیدن باشد.
    2. از رختخواب فقط برای خوابیدن استفاده کند و نه برای خواندن، تماشای تلویزیون، نشخوار فکری و جز آن.
    3. اگر پس از حدود ده دقیقه نتوانست بخوابد، از جای خود بلند شود، به اتاق دیگری برود، هر اندازه می خواهد بیدار بماند و به رخت خواب باز نگردد مگر آنکه کاملا آماده خوابیدن باشد.
    4. اگر بازهم در خلال ده دقیقه به خواب نرفت روشی را که در بند ۳ شرح داده شد تکرار کند.
    5. هر روز صبح در ساعت معینی از خواب برخیزد بدون آنکه به مدت زمان خواب و یا حالت خستگی خود توجه کند.
    6. در خلال روز نخوابد و از استراحت روزانه اجتناب کند.

روشهای متمرکز بر مشکلات و تعارضها

• روش های متمرکز بر تعارض ها. روشهای روان تحلیل گری و درمانگری راجرزی بر این فرص مبتنی هستند که اختلال خواب نشانه یک تعارض درون روانی است؛ تعارضی که حل آن موجب از بین رفتن اختلال می شود. بی تردید در اغلب مواقع، چنین تعارضهایی می توانند اختلالهای خواب را در پی داشته باشند اما باید متذکر شد که تا کنون روان تحلیل گران و درمان گران راجرزی روش خاصی را برای درمان بی خوابیها پیشنهاد نکرده اند.
• روشهای درمانگری شناختی – رفتاری نگر. کار خود را به طور مستقیم از اختلال آغاز می کند و سپس با در نظر گرفتن دیگر مسائل بیمار، از آن فراتر می رود. نکنه اخیر دارای اهمیتی بنیادی است چون تجربه نشان داده است که در بیشتر مواقع، بی خوابیها بسیار پیچیده و با مسائلی در قلمروهای مختلف رفتاری توام اند و بدین دلیل، تحلیل جزییات رفتار فرد را الزامی می سازد.

فزون خوابی نخستین

الف) فزون خوابی نخستین

فزون خوابی در عین حال بر اساس خواب مفرط شبانه یا خواب آلودگی در خلال روز متمایز می شود و فراوانی آن به مراتب کمتر از بی خوابیهاست. این خواب آلودگی مفرط دست کم یک ماه طول می کشد و نه تنها به درماندگی فرد منجر می شود بلکه اغلب نارساکنش وریهای اجتماعی، حرفه ای یا قلمروهای مهم دیگر را در پی دارد. مدت زمان خواب شبانه بین ۸ تا ۱۲ ساعت است و فرد به سختی می تواند صبحا از خواب برخیزد. خواب آلودگی مفرط که به تدریج افزایش می یابد و جنبه یک حمله ناگهانی را ندارد، در خلال ساعات معمول بیداری به صورت خوابهای روزانه ارادی یا وهله های غیر ارادی خواب متجلی می شود.

مدت زمان خواب های روزانه معمولا زیاد است ( یک ساعت یا بیشتر) و اغلب بیماران آن را ترمیم کننده یا نیرو بخش نمی دانند. خواب غیر ارادی اغلب در موقعیتهایی رخ می دهد که سطوح تحریک پذیری و فعالیت پایینی دارند ( برای مثال به هنگام حضور در یک سخنرانی، خواندن، تماشای تلویزیون یا رانندگی در جاده ها). گاهی فزون خوابی منعکس کننده حالات مرضی مختلف است و در پاره ای از بیماران افسرده به خصوص آنهایی که به آشفتگی یا کم آشفتگی مبتلا هستند، دیده می شود. در خلال وهله های پیش قاعدگی، به هنگام یائسگی یا در جریان حاملگی نیز احتمال بروز خواب آلودگی مفرط وجود دارد اما علت ارتباط اختلالهای خواب با این وهله ها هنوز شناخته شده نیست.

ب) فزون خوابی بازگشتی ( راجعه)

اصطلاحی است که برای متمایز کردن خواب آلودگیهای متناوب مفرط به کار می رود و هنگامی می توان به این تشخیص مبادرت کرد که دوره های خواب آلودگی افراطی دست کم به مدت سه روز چندین بار در سال و لااقل به مدت دو سال وجود داشته باشند. مدت زمان خواب و سطح مراقبت در بین وهله های خواب آلودگی بهنجار است. این اختلال نشانگان کلاین لوین را نیز در بر می گیرد؛ نشانگانی که به نارساکنشی نواحی لیمبیک یا هیپوتالاموس مغز نسبت داده شده است. مبتلایان به این اختلال اخیر می توانند ۱۸ تا ۲۰ ساعت به طور متوالی بخوابند یا در رختخواب بمانند. خواب آلودگی در این بیماران با ویژگیهای بالینی دیگر که نشانگر فقدان بازداری هستند توام اند. برای مثال می توان به تمایلات جنسی مهار نشده و فعالیتهای استمنایی آشکار- به خصوص در مردان اشاره کرد. پرخوری بی اختیار، به خصوص علاقه به اغذیه شیرین همراه با افزایش سریع ورن، تحریک پذیری، شخصیت زدایی، افسردگی، اغتشاش فکری و توهمهای مقطعی، حدی از یادزدودگی و حتی بر انگیختگیهای رفتاری را نیز در پاره ای از بیماران خاطرنشان کرده اند. گاهی تنیدگیهای هیجانی و بیماریهای توان با تب شدید، وهله های فزون خواب آلودگی را تسریع می کنند. در پاره ای از زنان در وهله های معینی از چرخه عادات ماهانه، دوره های فزون خوابی مشاهده می شود.

فراوانی و سن بروز فزون خوابیهای نخستین

فراوانی واقعی فزون خوابی نخستین هنوز مشخص نیست. فزون خوابی راجعه یا نشانگان کلاین لوین بسیار نادر است. فزون خوابی نخستین معمولا بین ۱۵ تا ۳۰ سالگی آغاز می شود و در خلال چند هفته یا چند ماه گسترش می یابد و در صورت عدم درمان مزمن می شود.

نشانگان کلاین لوین نیز در نوجوانی شروع می شود و می تواند دها سال به صورت ادواری ادامه یابد اما اغلب در سنین میانسالی از بین می رود.

اختلال خواب زدگی

تعریف خواب زدگی

خواب زدگی اختلالی است که بر اساس حمله های غیر قابل مقاومت یک خواب نیرو بخش یا ترمیم کننده مشخص می شود و علت آن هنوز مشخص نیست. فراوانی خواب زدگی در زنان و مردان به طور مساوی بین ۰٫۰۲ درصد تا ۱۶ درصد است. خواب آلودگی روزانه در خلال نوجوانی از لحاظ بالینی معنادار می شود. با این حال، از سطح پیش مدرسه ای یا در شروع مدرسه می تواند تاریخچه ای داشته باشد. پس از ۴۰ سالگی این بیماری به ندرت بروز می کند.

ضوابط تشخیصی خواب زدگی بر اساس DSM IV

1. حمله های غیر قابل مقاومت خواب نیروبخش که در خلال روز، لااقل به مدت سه ماه به وقوع می پیوندند.
2. وجود یک یا دو نشانه از نشانه هایی که در پی می آیند :
   1. تعلیق عضلانی، یعنی وهله های کوتاه از دست دادن تنود عضلانی که اغلب با هیجان شدید همراه اند.
   2. بروز بازگشتی عناصر خواب متناقض REM در وهله انتقال بین خواب و بیداری که به صورت توهمهای نیمه خواب ( بعد و قبل از خواب عمیق) یا فلج خواب ( در آغاز یا پایان وهله های خواب) متجلی می شود.
3. اختلال ناشی از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده مانند افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی نیست.

درمانگری فزون خوابی و خواب زدگی

نخست باید اطمینان حاصل کرد که علت عصب شناختی مانند انسفالیت، فزون تنشی درون جمجمه ای، ضربه مغزی یا یک علت سوخت و سازی وجود ندارد. در اغلب موارد فزون خوابیها از علل روان شناختی ناشی می شوند و می توانند نشان دهنده یک افسردگی پنهان باشند. فرد برای گیریز از مشکلات روزمره زندگی به خواب پناه می برد.

اختلال خواب وابسته به تنفس

انقطاع خوابی که به خواب آلودگی مفرط با بی خوابی منجر شود. مشکل اصلی مبتلایان، خواب آلودگی مفطر ناشی از بیداریهای مکرر شبانه است؛ بیداریهایی که در نتیجه کوشش فرد برای تنفس بهنجار به وقوع می پیوندند. خواب آلودگی در موقعیتهای توام با آرامش مانند موقعیت خواندن یا تماشای تلویزیون اشکار است. وقتی جنبه افراطی پیدا می کند فرد ممکن است در حال صحبت کردن، راه رفتن و یا رانندگی نیز به خواب رود. استراحت های کوتاه مدت معمولا خستگی را رفع نمی کنند و به سردردهای شدید به هنگام بیداری منجر می شوند. افراد مبتلا از خواب آلودگی روزانه ناراحت اند و پاره ای از آنها نیز از مشکلات تنفسی به هنگام دراز کشیدن یا خوابیدن شکایت دارند. پاره از بیماران به منظور بی اهمیت جلوه دادن خواب آلودگی خود، از اینکه در هر جا و هر زمان می توانند بخوابند با غرور صحبت می کنند.

ضوابط تشخیصی اختلال خواب وابسته به تنفس بر اساس DSM IV

1. انقطاع خواب که منجر به خواب آلودگی مفرط یا بی خوابی می شود و با یک عارضه تنفسی مرتبط با خواب مانند نشانگان مکث تنفسی انسدادی یا مرکزی و یا نشانگان صدا دار نفس تنگی مرکزی مرتبط است.
2. اختلال بر اساس یک اختلال روانی دیگر تبیین نمی شود و از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده مانند افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی به غیر از یک اختلال تنفسی ناشی نمی گردد.
3. کد گذاری اختلال خواب وابسته به تنفس باید روی محور III نیز مشخص شود.

اختلال ریتم چرخه خواب

ویژگی اصلی این اختلال، قطع مدام یا متناوب خواب است که در نتیجه عدم مطابقت سیستم چرخه ای درون زاد که مسئول تناوب بیداری / خواب خاص هر فرد است با اجبارهای برونی در مورد وقت خوابیدن و طول مدت خواب به وجود می آید. افراد مبتلا به این اختلال از اینکه در پاره ای از ساعات روز دچار بی خوابی و در پاره ای دیگر از مواقع دچار خواب آلودگی می شوند، در رنج بوده یا از نابسامانیهایی که در کنش وری اجتماعی، حرفه ای و یا در قلمروهای دیگر زندگی آنها به وجود می آیند، احساس درماندگی کنند.

ضوابط تشخیصی اختلال ریتم چرخه خواب بر اساس DSM IV

1. الگوی دائم یا مکرر انقطاع خواب که به خواب آلودگی مفرط یا بی خوابی منتهی می شود و ناشی از عدم مطابقت بین تناوب بیداری – خواب متداول در محیط زندگی شخصی و چرخه بیداری – خواب خاص اوست.
2. اختلال خواب باعث درماندگی یا عارضه معنا دار بالینی در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا زمینه های مهم دیگر می شود.
3. اختلال تنها در جریان یک اختلال دیگر خواب یا یک اختلال روانی دیگر بروز نمی کند.
4. اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده مانند افراط در مصرف مواد یا دارو یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.

تصریح می شود :

ریخت توام با تاخیر وهله خواب : الگوی پایدار دیر به خواب رفتن و دیر بیدار شدن با ناتوانی در زودتر خوابیدن و زودتر بیدار شدن.

ریخت تغییر افق زمانی :  دوره های خواب و بیداری نا متناسب با وقت محلی پس از سفر های مکرری که شامل گذشتن از بیش از یک منطقه زمانی است.

ریخت کار نوبتی ( چرخه ای): بی خوابی در خلال دوره اصلی خواب یا خواب آلودگی مفرط در خلال دوره اصلی بیداری که بر اثر کار نوبتی شبانه یا تغییر مکرر ساعتهای کار، به وجود می آید.

ریخت تصریح نشده : ماننده جلو افتادن وهله خواب، تناوب بیداری خواب، که با چرخه ۲۴ ساعته متفاوت است، تناوب نا منظم بیداری خواب یک الگوی تصریح نشده دیگر.

نارسخوابیهای نا مشخص بر اساس DSM IV

شامل بی خوابیها، فزون خوابیها یا اختلالهای چرخه ای خواب است که با ضوابط هیچ یک از نارسخوابیهای خاص مطابقت ندارند.

1. بی خوابیها و فزون خوابیهای معنا دار بالینی که به عوامل محیطی مانند صدا، نور یا مزاحمتهای مکرر نسبت داده می شوند.
2. خواب آلودگی مفرط که با محرومیت دایم از خواب مرتبط است.
3. نشانگان ایدیوپاتیک: دریافتهای حسی ناراحت کننده ای که نیاز شدید به حرکت دادن پاها را به وجود می آورند. این دریافتها معمولا به هنگام شب و قبل از به خواب رفتن آغاز می شوند و با حرکت دادن پاها و یا راه رفتن موقت آرام می گردند.
4. نشانگان ایدیوپاتیک حرکتهای ادواری اعضا، حرکت های مکرر و با دامنه کوتاه و ضعیف به خصوص در انتهای اعضای زیرین. این حرکت ها در حول و حوش زمان به خواب رفتن آغاز می شوند و در خلال مراحل ۳ و ۴ خواب نا متناقض و در جریان خواب متناقض کاهش می یابند. تقریبا هر ۲۰ تا ۶۰ ثانیه تکرار می شوند.
5. موقعیتهایی که در آنها متخصص بالینی به وجود نارساخوابی پی می برد اما نمی تواند آن را به یک بی خوابی نخستین، یک عارضه جسمانی یا مصرف دارو ربط دهد.

اختلالهای شبه خواب (پاراسومنیاها)

اختلالهایی هستند که بر اساس رفتارهای بهنجار و یا بروز پدیده های فیزیولوژیک در خلال خواب، در جریان مراحل خاص آن و یا در وهله های انتقال خواب – بیداری مشخص می شوند. در این اختلالها، مشکل اصلی به خودی خود متوجه خواب نیست بلکه ناشی از رویدادهایی است که فرایند خواب را مختل می کنند. گروهی در وهله حرکتهای سریع چشم REM متجلی می گردند ( مانند کابوسها یا فلج خواب) و آنهایی که در جریان خواب کند NREM بروز می کنند ( مانند خوابگردی و وحشت زدگی شبانه)

کابوسها

در وهله خواب متناقض بروز می کنند و رویدادهای تنیدگی زا نیز به افزایش آنها منجر می شوند، معمولا فرد را بیدار می کنند و در اغلب مواقع، وی می تواند دست کم بخشی از خواب دیده های خود را به یاد آورد. کابوسها در زنان ۲ تا ۴ برابر مردان است.

وحشت زدگی های شبانه

معمولا یک رفتار توهمی شبانه است که با بیداری های ناگهانی مشخص می شود.

1. وهله های بازگشتی بیداری ناگهانی که معمولا در ثلث اول دوره اصلی خواب بروز می کند و با یک فریاد وحشت آغاز می شوند.
2. وجود ترس گسترده و تشدید فعالیت دستگاه عصبی خود مختار در خلال هر وهله که بر اساس نشانه هایی مانند فزون تپشی، تسریع تنفس و تعرق مشخص می شود.
3. واکنش فرد نسبت به کوششهایی که دیگران برای آسوده خاطر ساختن وی به هنگام رویداد به عمل می آورند ناچیز است.
4. مشروح خواب دیده به یا نمی آید و وهله وحشت زدگی فراموش می شود.
5. این وهله ها به ایجاد درماندگی و عارضه معنا دار بالینی در قلمرو های اجتماعی، حرفه ای یا قلمرو کنش وریهای مهم دیگر منجر می شوند.
6. اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.

خواب گردی

1. وهله های مکرری که طی انها، فرد از رختخواب خود بر می خیزد و در حین خواب به حرکت در می آید. این رویداد معمولا در خلال ثلث اول دوره خواب به وقوع می پیوندد.
2. فرد در جریان خواب گردی دارای چهره ای بی حالت و نگاهی ثابت است و نسبت به کوششهای اطرافیان به منظور ایجاد ارتباط با وی واکنش نشان نمی دهند و به سختی می توان او را بیدار کرد.
3. وقتی فرد بیدار می شود، هیچ خاطره ای از رویداد را حفظ نکرده است.
4. چند دقیقه پس از بیدار شدن از یک وهله خواب گردی، دیگر هیچ اختلالی در فعالیت عقلی یا در رفتار فرد مشاهده نمی شود. اگر چه ممکن است برای مدت زمان کوتاهی پس از بیداری، شاهد اغتشاش و از دست دادن جهت یابی باشیم.
5. خواب گردی به ایجاد درماندگی و عارضه معنا دار بالینی در قلمرو های اجتماعی، حرفه ای یا قلمرو کنش وریهای مهم دیگر منجر می شود.
6. اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.

درمانگری

مصرف یک ماهه یک قرص کامل و پس از آن نصف یک قرص آمی نپتین در خصوص اختلال خواب گردی نتیجه بخش است.

اختلالهای شبه خواب تصریح نشده

اختلال رفتار مرتبط با خواب متناقض. فعالیت حرکتی غالبا شدیدی که در خلال خواب متناقض متجلی می شود. این وهله ها در ساعتهای دیرتر شب بروز می منند و با خواب دیده هایی همراه اند که فرد خاطره دقیقی از آنها را حفظ می کند.

فلج خواب. ناتوانی در انجام حرکتهای ارادی در جریان گذار بین حالت بیداری و خواب. وهله ها می توانند به هنگام گذار از بیداری به خواب یا از خواب به بیداری بروز کنند. این وهله ها معمولا با یک اضطراب مفرط و در پاره ای از موارد با ترس از یک مرگ غریب الوقوع همراه اند.

خودکاریهای حرکتی : حرکتهای ریتم دار در خلال خواب. اغلب در پسران پیش از ۳ تا ۴ سالگی بروز می کند. این اختلال در آغاز کاملا بی صداست اما هنگامی که حرکت های کودک به ایجاد سر و صدا منجر می شود والدین باید به کلینیک مراجعه کنند. حرکتهای ریتم دار معمولا در نیمه های شب ظاهر می شوند، چند ثانیه طول می کشند و هر شب ۳ یا ۴ بار تکرار می شوند. آهنگ حرکت همواره منظم است یعنی هر ثانیه یک حرکت انجام می گیرد.

حرکت ممکن است بسیار شدید و پر سر و صدا شود تا حدی که تختخواب کودک را جابجا کند. در واقع کودک برانگیختگی های خود را بر اساس فراوانی نوسانهای تختخواب تنظیم می کند و همین امر است که به ایجاد انعکاس می انجامد بدون آنکه نیروی مصرف شده واقعی زیاد باشد. این حرکتها معمولا پس از ۳ – ۴ سالگی خود به خود از بین می روند. حرکتهای ریتم دار اغلب در مراحل خواب کند و به ندرت در وهله خواب متناقض بروز می کنند.

حرکتهای ریتم دار هیچ ارتباطی با صرع شبانه یا هر نابهنجاری دیگر خواب ندارد و به هیچ وجه نمی توان درمانهای ضد صرع را درباره آنها به کار برد یا هرنوع داروی دیگری را تجویز کرد. اگر تشک روی زمین انداخته شود از هر نوع انعکاس صدا جلوگیری می شود و نشانه مرضی کاهش می یابد.

اختلالهای خواب توام با یک اختلال روانی دیگر

بی خوابی همراه با یک اختلال روانی دیگر

1. ناراحتی اصلی که دست کم یک ماه طول می کشد مربوط به مشکل به خواب رفتن و در خواب ماندن است یا شکایت از خوابی که نیروبخش و ترمیم کننده نیست و خستگی یا اختلال در کنش وری روزانه را در پی دارد.
2. اختلال خواب با پیامدهای روزانه آن به ایجاد درماندگی مشخص یا اختلال در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا در قلمرو های مهم دیگر منجر می شود.
3. بی خوابی با یک اختلال دیگر در محورهای ۱ یا ۲ مانند اختلال افسردگی مهاد، اضطراب تعمیم یافته، اختلال سازش یافتگی توام با اضطراب، مرتبط است اما وخامت آن در حدی است که به تنهایی یک آزمایش بالینی را توجیه می کند.
4. اغتشاش خواب بر اساس یک اختلال دیگر خواب تبیین نمی شود.
5. اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.

فزون خوابی همراه با یک اختلال روانی دیگر

1. ناراحتی اصلی که دست کم یک ماه طول می کشد مربوط به وجود خواب آلودگی مفرط است که بر اساس وهله های طولانی خواب یا وهله های خواب روزانه که تقریبا هر روز به وقوع می پیوندند نشان داده می شود.
2. خواب آلودگی مفرط به ایجاد درماندگی مشخصی یا اختلال در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا در قلمرو های مهم دیگر منجر می شود.
3. خواب آلودگی با یک اختلال دیگر در محورهای ۱ یا ۲ مانند اختلال افسردگی مهاد، اضطراب تعمیم یافته، اختلال سازش یافتگی توام با اضطراب، مرتبط است اما وخامت آن در حدی است که به تنهایی یک آزمایش بالینی را توجیه می کند.
4. اغتشاش خواب بر اساس یک اختلال دیگر خواب یا کمبود مقدار خواب تبیین نمی شود.
5. اختلال از تاثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده ( مانند افراط در مصرف مواد یا دارو) یا یک عارضه طبی عمومی ناشی نمی شود.

اختلالهای خواب ناشی از یک عارضه طبی عمومی

1. وجود اختلال بارز خواب که وخامت آن در حدی است که به تنهایی یک آزمایش بالینی را توجیه کند.
2. تاریخچه بیماری، آزمایش جسمانی و آزمایشهای مکمل نشان می دهند که اختلال خوب ناشی از تاثیر فیزیولوژیکی مستقیم یک عارضه طبی عمومی است.
3. اختلال بر اساس یک اختلال روانی دیگر ( مانند اختلال سازش یافتگی که در آن یک عارضه بدنی وخیم به منزله عامل اصلی تنیدگی است تبیین نمی شود.
4. اختلال تنها در جریان یک دلیریوم بروز نمی کند.
5. اختلال با ضوابط اختلال خواب وابسته به تنفس یا خواب زدگی مطابقت نمی کند.
6. اختلال خواب به ایجاد درماندگی بارز یا معلولیت در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا قلمروهای مهم دیگر منجر می شود.

تصریح شود:

ریخت بی خوابی : در صورتی که بی خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.

ریخت فزون خوابی: در صورتی که فزون خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.

ریخت شبه خواب : در صورتی که اختلالهای شبه خواب بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.

ریخت مختلط : در صورتی که چندین ریخت اختلال خواب مشاهده شوند بدون آنکه هیچ یک بر جدول بالینی غلبه داشته باشند.

اختلالهای خواب ناشی از مصرف یک ماده

1. وجود اختلال بارز خواب که وخامت آن در حدی است که انجام یک آزمایش بالینی را به تنهایی توجیه می کند.
2. تاریخچه بیماری، آزمایش جسمانی یا آزمایشهای مکمل وجود نکات a یا b را برجسته می سازند:
   1. نشانه های ضابطه ۱ به هنگام یا در مدتی کمتر از یک ماه پس از مسمومیت یا ترک یک ماده بروز کرده اند.
   2. رابطه ای علی بین مصرف یک دارو و اختلال خواب وجود داشته است.
3. این اختلال بر اساس اختلال خواب دیگری که ناشی از مصرف یک ماده نیست تبیین نمی شود. مثالهای زیر نشان می دهند که در چه مواردی می توان نشانه ها را به اختلال خوابی که ناشی از مصرف یک ماده نیست نسبت داد. الف) بروز نشانه های قبل از آغاز مصرف ماده یا دارو. ب) تداوم طولانی نشانه های برای مثال به مدت یکماه پس از ترک ناگهانی ماده یا مسمومیت وخیم و یا وجود نشانه هایی که با نوع مقدار یا مصرف ماده نا متناسب اند.
4. اختلال تنها در جریان یک دلیریوم بروز نمی کند.
5. اختلال خواب به ایجاد درماندگی بارز یا معلولیت در کنش وری اجتماعی، حرفه ای یا قلمروهای مهم دیگر منجر می شود.

تصریح ریخت اختلال

ریخت بی خوابی : در صورتی که بی خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.

ریخت فزون خوابی : در صورتی که فزون خوابی بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.

ریخت شبه خواب : در صورتی که اختلالهای شبه خواب بر جدول بالینی غلبه داشته باشد.

ریخت مختلط: در صورتی که چندین ریخت اختلال خواب مشاهده شوند بدون آنکه هیچ یک بر جدول بالینی غلبه داشته باشند.

تصریح می شود :

شروع اختلال در جریان مسمومیت : اگر ضوابط مسمومیت ناشی از مصرف یک ماده وجود داشته باشند و نشانه ها در خلال نشانگان مسمومیت بروز کنند.

شروع اختلال در جریان ترک ماده : اگر ضوابط ترک یک ماده وجود داشته باشند و نشانه ها در جریان یا اندکی بعد از نشانگان ترک ماده بروز کنند.

منبع: خلاصه ای از آسیب شناسی روانی هالجین

پیمان دوستی

۱۲ خرداد ۹۴

وراثت یک فعل و انفعال بیوشیمیایی است و آنزیمها در آن نقش اصلی را دارند. اختلال در تعداد یا نوع کروموزوم ها، اختلال در سوخت و ساز مواد سه گانه، آسیب به کروموزوم های معمولی عقب ماندگی شدید تری نسبت به آسیب به کروموزوم های جنسی دارد. عامل همخونی مانند ازدواج با نزدیکان همخو.، گراهام در سال ۱۸۸۳ نشان داد تعداد کرو لال ها در نسل های هم خون فراوان است.

(۱) اختلالات مربوط به کروموزوم های جنسی، از نظر هوشی اکثرا سطحی یا مرزی و حتی عادی ضعیف هستند. ممکن است حتی هوشبهر طبیعی یا بالاتر داشته باشند.

سندرم کلاین فلتر: فقط در مردها دیده می شود، در ۲۵% موارد ممکن است با عقب ماندگی ذهنی شدید همراه باشد. به علت داشتن یک X بیشتر در مرد علائمی نظیر زن دیده می شود XXY ، بلند قد، باریک، پشت خمیده، بیضه و آلت تناسلی کوچک و بچه گانه، دارای پستان های نسبتا بزرگ و عقیم هستند. موهای صورت رشدی ندارد، صدا مردانه نیست و ۴۰% میکروسفالی دارند. تمایلات جنسی وجود ندارد یا خیلی کم است. درمان با هورمون های مردانه تا حدی ممکن است. ۱% عقب ماندگان را تشکیل می دهند. در موقع تولد وزنشان کمتر از معمول و حتی کمتر از ۲٫۵ کیلو نیز ممکن است باشد. سن متوسط مادران ۲۸ تا ۳۹ است. کاریوتایپ در والدین طبیعی است. عقب ماندگی از ماه های اول به چشم می خورد. این افراد باید زن می شدند، بین ۷۰۰ تا ۷۵۰ زایمان پسر زنده یک نفر ممکن است کاریوتایپ XXY داشته باشد. به علت اشکال در روابط اجتماعی و جنسی خصوصا در دوره نوجوانی ممکن است ، دچار ناراحتی های روانی، اختلالات شخصیتی، عقده حقارت، جنایت، تجاوز، بزهکاری و اعتیاد شوند.

در حالت نادری مانند XXXY = 48 و XXXXY=49 دیده می شود. در این حالت عقب ماندگی عمیق تر و حتی اعضای تناسلی هر دو جنس یعنی زن و مرد در یک فرد دیده می شود. این افراد را خواجه ها تشکیل می دهند.

سندرم ترنر: به جای XX یک کروموزوم X دارند.کاریو تایپ XO = 45، عامل اصلی هنوز مشخص نیست. گردنی کوتاه و پر گوشت، قدی کوتاه، کوچکتر از سن طبیعی، اختلالات و ناهنجاری های انگشتان، انحراف ساعد و اختلالات شنوایی، بیماری های قلبی و کلیوی مادرزادی. رشد تخمدان ها ناقص، خصایص ثانوی جنسی و عادات ماهیانه بروز نمی کند. عقیم هستند. عده کمی از لحاظ هوشی عقب ماندگی سطحی دارند و کودکانی با هوشبهر عادی و حتی بالاتر از عادی نیز وجود دارد. از هر ۲۵۰۰ الی ۳۰۰۰ زایمان یک مورد ترنر دیده می شود. ۹۵% تا ۹۹% جنین های XO یا سقط می شوند یا قادر به ادامه زندگی نیستند. کمبود وزن، وجود ورم پشت دستها و پاها، چین های شل پستی پشت گردن در زمان تولد، ظاهرا زن هستند ولی از لحاظ کروماتین مانند مردان می باشند. از نظر روانی ترسو، نگران، خستگی پذیر و غیر فعال. اختلال در نوار مغزی در این بیماران شایع است. درمان با هورمون جنسی باعث تحولات جنسی، شروع قاعدگی ولی نازایی را برطرف نمی کند. در بعضی خانم ها حالتی به نام ترایزومی یا XXX = 47 دیده می شود. خصایص زنانگی را بیشتر از سایرین دارند و به اصطلاح خیلی خانم اند. این افراد بلند قد و با افراد طبیعی فرق چندانی ندارند و می توانند فرزند سالم داشته باشند. از هر ۱۰۰۰ دختر یک نفر ممکن است مبتلا به این سندرم باشد.

(۲) اختلالات مربوط به کروموزوم های معمولی:

سندرم دان: به علت اختلال یا نقص کروموزوم ۲۱ یا G1 بوجود می آید. به جای دو کروموزوم شماره ۲۱ سه عدد دارند. در ۹۵% علت کروموزوم اضافی عدم انفصال طبیعی کروموزوم های مادر است. به علت ازدیاد سن مادر می تواند شکل بگیرد، برای مثال یک زن ۴۵ ساله ۵۰ برابر بیشتر از یک زن ۲۰ ساله استعداد زایدن کودم مبتلا به این بیماری را دارد. ترایزمی شماره ۲۱ ( تعداد کروموزوم ها ۴۷) استعداد مادر به داشتن کودک مبتلای دیگر از ۱ تا ۲% تجاوز نمی کند. برخی دارای ۴۵ کروموزوم و برخی شامل ۴۷ کروموزم هستند. شکل موزائیسم سه کروموزوم ۲۱ و عده دیگر کاملا طبیعی یعنی دارای دو کروموزم ۲۱ هستند، سلول هایی که دارای ۴۵ کروموزوم هستند به سرعت از بین می روند. نشانه های فیزیکی و شدت عقب ماندگی در نوع موزائیسم کمتر از انواع دیگر است. فقط ۵% موارد را تشکیل می دهد. سن مادر دخالتی در آن ندارد، به آن جابجا شدگی قطعات کروموزوم نیز گویند. اغلب کروموزم های ۲۲، ۱۳ یا ۱۵ روی شماره ۲۱ اضافه می شوند. تعداد کروموزوم ها همان ۴۶ باقی می ماند. استعداد داشتن کودک مبتلا دیگر ۳۵% است . خانم های جوانی که کودک مبتلا به دنیا می آورند اکثرا از این نوع هستند. خانم هایی که دارای کروموزم جابجایی هستند علائمی دال بر بیماری ندارند. احتمال داشتن فرزند مبتلا در مادر دارای کروموزوم جابجایی سه برابر بیشتر از موقعی است که پدر ناقل باشد. اسپرم ناقل کمتر می تواند تخمک را بارور نماید. جنبه ارث نقش مهمی دارد. به طور کلی یک به ۷۰۰ زایمان را کودکان مبتلا به سندرم دان تشکیل می دهد. ۱۰% عقب ماندگان ذهنی، سر و صورت شبیه مغول ها، چینی ها و ژاپنی ها دارند، اغلب قبل از موعد به دنیا می آیند، وزنشان کمتر از حد طبیعی، و رشد در تمام سنین عقب ماندگی دارد. قد در مردها حداکثر ۱۵۵ و زنان ۱۴۵ می باشد، آنها خیلی شبیه یکدیگرند، دارای سر کوچک و مدور و چشم های نزدیک به هم مورب، کاسه چشم کوچک، کشیدگی گوشه بیرونی چشم به طرف بالا، شکاف پلک ها باریک، نقاط سفید در اطراف حدقه چشم به شکل دایره و لکه های سفید و قهوه ای رنگ در عنبیه چشم، قسمت عقب سر پهن و صاف و جلو سر گرد و اندازه و شکل دو طرف سر ممکن است متوازن نباشد. سینه معمولا پهن، شکم برآمده و بزرگ، دستها و انگشتان کوتاه و چاق و بند انگشتان گرد است. کف دستها گوشتالود و در نصف مبتلایان فقط یک خط افقی مستقیم و عمیق دیده می شود. خطوط دست گاهی مانند کاغذ موچاله است. بینی پهن و گرد، گردن کوتاه و چاق، گونه ها گرد، پوست خشک با رنگ متمایل به زرد و رگه های قرمز تیره می باشد. لبها گرد، گوشتی و مرطوب، سقف دهان کوتاه، دهان معمولا باز و آب دهان از آن جاری است. دندان های شیری نا منظم و ناپایدار، دندان های دائمی بدشکل، نا منظم و دارای نا هنجاری های مختلف، زبان معمولا پهن و بزرگتر از اندازه عادی دارای شیارهای مشخص و عمیقی است که اکثرا با دهان باز جلب توجه می کند. انگشت کوچک و خمیده، خیلی کوتاه، کاهش انقباض و شلی عضلانی از علائم مهم و برجسته است. ساعت ها با وجود بیداری در رختخواب می ماند. رشد عضلانی کند، رشد کلامی و راه رفتن کند و دیر، ضعف بیانی، کف پا اکثرا صاف و انگشتان پا ضخیم و کلفت. دستگاه تناسلی کوچکتر از اندازه عادی و صدای بیماران نازک و ضعیف. معمولا قدرت باروری ندارن، افرادی آرام با محبت و مهربان، به موسیقی علاقه، قدرت همکاری دارند و غیظ و خشم در آنها نادر است. از نظر درجه هوش و استعداد ها با هم فرق دارند. در خانواده فقیر و ثروتمند یکسان است، هوشبهر متوسط ۴۰ تا ۵۰ و ممکن است ۶۰ تا ۷۰ باشد. سه پروتویین جدید در ۶۰% خون مبتلایان مشاهده شده است. عده کمی از زنان مبتلا قابلیت باروری دارند که ۵۰% احتمال داشتن فرزند مبتلا دارند. درمان نمی شوند.

سندرم صدای گربه: اختلال در دستگاه صوتی و حنجره دارند، صدایی شبیه صدای گربه، و اختلال در کروموزوم شماره ۵ وجود دارد، تعداد کروموزم ها همان ۴۶ است. جمجمه کوچک، چشم ها مورب و فاصله زیادی بین آنها وجود دارد، گوش ها پایین افتاده و آرواره آنان کوچک و عقب افتاده، بیماری های عفونی، قلبی و ریوی در آنها شایع است، اگر زنده بماند ممکن است کم کم صدای آنها عادی شود ولی عقب ماندگی باقی می ماند. این اختلال درمان ندارد.

(۳) اختلالات ارثی مربوط به سوخت و ساز و متابولیسم بدن، ۴ تا ۵% نارسایی ها را تشکیل می دهد. هر چه زودتر بیماری تشخیص داده شود از بروز عواقب بعدی و عقب ماندگی جلوگیری می شود. تراکم بیش از حد بعضی از مواد شیمیایی باعث ضایعاتی در اعصاب مرکزی می شود. تنها راه پیشگیری حذف این مواد از رژیم غذایی است. باید از بدو تولد تشخیص داده شوند. اکثرا از راه ارث مغلوب یا ژن های پنهان و کروموزوم های معمولی منتقل می شود.

۳ -۱، اختلالات مربوط به سوخت و ساز و مواد پروتوینی:

بیماری فنیل کتونری PKU: از راه ژن مغلوب و کروموزوم معمولی منتقل می شود، عقب ماندگی ذهنی نسبتا شدید به همراه دارد. از هر ۱۰ تا ۱۵ هزار زایمان یک نفر مبتلا می شود، ۰٫۵ تا ۱% عقب ماندگان را تشکیل می دهند، علت فقدان آنزیمی در خون که از کبد ترشح می شود و فنیل آلانین را به پاراتیروزین تبدیل می کند. فقدان آنزیم باعث انباشته شدن فنیل آلانین در خون شده و سیستم عصبی و اعصاب مرکزی را دچار ضایعه می کند. مقدار فنیل آلانین در هفته اول با آزمایش گاتری مشخص می شود که در این بیماران ۱۰ تا ۲۰ برابر طبیعی است و نسبت آلانین به تیروزین در خون بهم میخورد(مقدار طبیعی ۲ تا ۳ میلی گرم در یکصد سانتیمتر مکعب خون). این ماده به صورت اسید فنیل استیک، اسید فنیل لاکتیک و اسید فنیل پیروویک از ادرار بیماران دفع می شود و به ادرار بویی شبیه عرق می دهد و با آزمایش کلروفریک می شود به وجود آن پی برد.
آزمایش کلروفریک عبارت است از اضافه کردن چند قطره کلروفریک ۵% به ادرار کودکان که در حال طبیعی قرمز آجری و در مبتلایان آبی پررنک است. این آزمایش در هفته چهارم تا ششم انجام می شود زیرا مقدار از آنزیم نامبرده که قبلا از راه جفت به کودک رسیده موجب جلوگیری از بروز بیماری می شود. از لحاظ رشد عمومی و جسمانی اختلالی ندارند، به نظر سالم و حتی زیباتر از سایر کودکان هستند. موهای بور و روشن، پوست لطیف و حساس، ولی عقب ماندگی عقلی، هوشبهر ۵۰ تا ۷۰، حملات صرع، پر جنب و جوش، فعال و مخرب، رفتار ناگهانی و بدون مقدمه، حرکات عجیب و غریب، بیان و گفتار با دشواری، آثار عقب ماندگی کم کم ظاهر و پیشرفت می کند. قد و قامت خمیده، دندان های ثنایا از هم فاصله و اندازه سر کوچکتر از حد طبیعی، پدر و مادر اکثر سالم و فقط ژن را به صورت هتروزیگوت دارند. با آزمایش تحمل فنیل آلانین می توان از ازدواجشان جلوگیری کرد.

برنامه غذایی باید قبل از ۱۵ ماهگی اجرا شود، در جریان درمان موها کم کم تیره می شود و الکترو آنسفالوگرام به حالت طبیعی باز می گردد و جنب و جوش کاهش می یابد اما با قطع درمان علائم برگشت می کنند. به علت رژیم بدون پروتویین اکثرا دچار کم خونی و نارسایی تیروئید می شوند که باید نسبت به درمان آن نیز اقدام شود. مرتب باید فنیل آلانین اندازه گیری شود زیرا کمتر از حد طبیعی موجب عوارض عصبی تشنج و مرگ می شود. درمان تا سنین ۶ – ۷ سالگی ادامه دارد که رشد مغز کامل شده و به حداکثر برسد. هوش کودک می تواند عادی شود اما از خواهر و برادرانشان کمتر است. فنیل آلانین شیر گاو بیشتر از شیر مادر است گوشت و تخم مرغ و ماهی به مقدار زیاد و سبزیجات و میوه به مقدار کم از این ماده دارند. افراد هیتروزیگوت قادراند مانند افراد عادی مواد غذایی را مصرف کنند اما مقدار فنیل آلانین خونشان به دو برابر مقدار طبیعی میرسد و تا چند ساعت باقی می ماند و با آزمایش خون می توان هتروزیگوت بودن را مشخص کرد. گاتری عقیده داشت رژیم غذایی باید تا سنین بلوغ ادامه یابد. عده ای عقیده دارند اگر رژیم قطع شود کاهش هوشبهر قطعی است و رژیم بایستی ادامه یابد.

۳ -۲، اختلالات مربوط به سوخت و ساز مواد قندی:

بیماری گالاکتوسمی، به وسیله ژن مغلوب از راه کروموزوم معمولی منتقل می شود. علت فقدان یا نارسایی شدید آنزیمی که در حال طبیعی در کبد و گلبول های سرخ خون وجود دارد که گالاکوز را تبدیل به گلوکر و قابل جذب می سازد. فقدان این آنزیم باعث اجتماع گالاکتوز به صورت فسفات در بدن شده، در بدو تولد در وضعیت طبیعی است زیرا آنزیم نامبرده را از راه جفت از مادر می گیرد. کم کم اشکال در پستان گرفتن یا شیر خوردن، استفراغ، اسهال و بعدا یرقان، ضعف عمومی شدید، عضلات تحلیل رفته، پوست ورم کرده، لکه های خونریزی در زیر جلد پیدا شده، کبد و طحال بزرگتر از طبیعی، نارسایی شدید کبد، بیماری های عفونی، کودک تلف می شود اما اگر نارسایی آنزیم شدید نباشد ممکن است زنده بماند. عقب ماندگی ذهنی تدریجی، کم بود قند خون و آب مروارید چشم از عوارض آن است. اگر بیماری از ابتدا تشخیص داده شود می توان با رژیم کم کردن گالاکتوز ( شیر) از بروز علائم پیشگیری کرد،  تشخیص از قبل از تولد با آزمایش مایع کیسه آب و موقع زایمان با آزمایش خون بند ناف امکان پذیر است. از ۵ تا ۶ سالگی می توان کم کم شیر را بدون ضرر به رژیم غذایی اضافه کرد. غذای کودک باید شامل فراورده های فاقد لاکتوز و گالاکتوز مانند آبمیوه تازه غیر از گلابی ، سبزی، ویتامین ها بخصوص B6، مواد معدنی بخصوص کلسیم و گاهی تزریق پلاسما و خون باشد. درمان تا حدود ۲ یا ۳ سالگی ادامه و گالاکتوز اندازه گیری شود، پس از قطع درمان رژیم کم گالاکتوز باید تا سنین بلوغ و بعد از آن ادامه پیدا کند. مادری که قبلا کودک مبتلا به گالاکتوسمی داشته باید در سه ماه آخر حاملگی بعدی رژیم غذایی کم گالاکتوز داشته باشد.

ا۳-۳، اختلالات مربوط به سوخت و ساز چربی ها، در اشخاص طبیعی آنزیمی وجود دارد که چربی ها را تجزیه می کند. اگر این آنزیم وجود نداشته باشد مقدار زیادی چربی در سلول ها جمع می شود و باعث بزرگ شدن طحال و کبد می شود و گاهی با تجمع مواد چربی در سلول های عصبی مغز باعث مارسایی رشد قوای ذهنی کودک می شود. اکثرا این اختلالات شناخته شده و مرگ آور هستند.
بیماری تای ساکس: سلول های عصبی مغز متورم و پرتوپلاسم سلول های مغزی از مواد چربی پر می شود. هسته سلول ها نیز تحلیل می یابند. نام های مختلفی مانند زوال و تحلیل سلول های مغزی، ماکولای چشم یا تهی مغزی فامیلی دارد. قبل از شروع عقب ماندگی ذهنی، اختلالات سریع بینایی تا سر حد کوری، ضعف عضلانی تا فلج اعضای محیطی ظاهر می شود. تقریبا فقط در کودکان یهودی دیده می شود. از راه ژن های مغلوب و کروموزوم های معمولی منتقل می شود. تجمع چربی در سلول های عصبی مغزی و شبکیه چشم دیده می شود  و دارای انواع مختلف نوزادی ۶ ماهگی به بعد،  کودکی ۳ سالگی به بعد، قبل از نوجوانی ۶ تا ۱۲ سالگی، می باشد. عده ای نوع چهارم یا جوانی بعد از ۱۸ سالگی را ذکر کرده اند. در نوع نوزادی به یهودی ها منحصر میشود.

نوع نوزادی بعد از ۶ ماهگی با بیحالی، عدم توجه به اطرافیان، بی علاقگی به مادر، از دست دادن یا از یاد بردن آنچه در این مدت یاد گرفته و عدم پیشرفت تدریجی رشد جسمی و ذهنی مشخص می شود. کودک کم کم تحلیل می رود، ضعف عضلانی پیش رونده ظاهر می شود. ممکن است کودک فلج شده یا به کوری دچار شود.بیمار در سه سالگی از بین می رود. تشخیص این بیماری با معاینه ته چشم مشخص می شود.

نوع کودکی معمولا از سه سالگی به بعد شروع می شود و تا آن زمان رشد طبیعی صورت می گیرد. شروع و پیشرفت بیماری تدریجی است و با توقف رشد روانی جسمانی و کوری تدریجی ، از بین رفتن سلول های ماکولای چشم و پیدایش لکه های آلبالوئی همراه است. فلج و ناتوانی حرکات که اکثرا با تشنج و سفتی عضلات توام است. در ظرف ۳ تا ۴ سال کودک را از پا در می آورد.

نوع قبل از نوجوانی، در سنین ۶ تا ۱۲ سال شروع می شود. اولین علامت کوری تدریجی و پیش رونده است که بر اثر آتروفی عصب بینایی و رسوب مواد رنگ دانه ای مثل فلفل و نمک در ته چشم روی شبکیه به وجود می آید و فلج پیشرونده، عقل ماندگی ذهنی و مرگ ۱۰ تا ۱۵ سال بعد از شروع بیماری را به همراه دارد.

در نوع جوانی سن بیمار به ندرت به ۲۵ سال می رسد. طحال انسان محتوی دو نوع آنزیم موسوم به هگزوآمینیداز A و هگزوآمینیداز B می باشد که در بیماری ساکس، هگزوآمینیداز A در بافتها از بین رفته است. این دو آنزیم در سلول های مایع آمنیوتیک فعالیت دارند. حتی پیش از تولد با روش آمینوسنتیزیس می توان ابتلا جنین را تشخیص داد و به حاملگی خاتمه داد. تزریق داخل وریدی آنزیم در درمان بیماری اثری ندارد.

۳-۴- سایر اختلالات سوخت و ساز:

تراکم یکی از مواد سه گانه ( پروتوئینی، قندی، چربی) باعث نارسایی رشد قوای ذهنی می شود.

گارگویلیسم یا سندرم هورلر، از راه ارث و کروموزوم های معمولی انتقال می یابد. علت آن نارسایی یا فقدان آنزیمی است که مواد پلی ساکارید را سوزانده و به مصرف می رساند. فقدان یا نارسایی آنزیم موادی به صورت اسیدهای موکوپلی ساکارید بیماری را به وجود می آورد. صورت و چهره آنها شباهتی با مجسمه های گچبری در زیر ناودان هایی که از آنها آب باران جاری است دارد. ناراحتی ممکن است بلافاصله بعد از تولد یا تا سال سوم شروع شود. شکل سر از طول و عرض بزرگ می شود، پیشانی برجسته، بینی پهن، کوتاه و زینی شکل، صورت خشن و زیر و نا مرتب، فاصله چشم ها وسیع تر از معمول، ابروان پر پشت و به هم پیوسته، لبها و زبان کلفت و دندانها نا مرتب است. گرندن کوتاه، پشت خمیده و قوزدار، قرینه و عدسی چشم کدر و شنوایی اکثرا مختل است. کبد، طحال و ریه بزرگتر از حد طبیعی می شوند.  شکم برآمده، رشد طولی کمتر از حد طبیعی،  بزرگی سر و صورت با سن کودک انطباقی ندارد، حرکات مفاصل محدود، قلب بزرگتر از حد طبیعی و فشار خون بالاست. اندامها لاغر و انگشتان چنگالی شکل می شوند. آزمایش ادرار وجود و افزایش ماده مخصوص را نشان می دهد. قیافه این بیماران با کودکان مبتلا به سندرم دان یا کودکان مبتلا به نارسایی غده تیروئید اشتباه می شود. سیر بیماری تدریجی و کند است و اکثر قبل از سنین نوجوانی نارسایی قلبی ریوی و کبدی باعث مرگ می شود.

۴- اختلالات ناشی از غدد مترشحه داخلی

بیماری کرتینیسم یا کم کاری غده تیروئید: علت بیماری عدم یا ترشح خیلی کم تیروکسین از غده تیروئید است. ممکن است غده تیروئید در جنین تشکیل نشود. این بیماری میکزودم کودکان نامیده می شود. این بیماری به طور تک تک در نواحی که گواتر شایع و مقدار ید در غذاها کم است ، زیاد دیده می شود. معمولا مادران بیماران گواتر دارند. از هفته سوم یا چهارم ملاحظه می شود، نوزاد پستان نمی گیرد، گریه نمی کند، بیحال است و مدام خواب است. بعدا علائم دیگری مانند کوچک ماندن جثه، خشکی پوست، اختلال در استخوان بندی و جوش خوردن استخوانها پیدا شده و علائم عقب ماندگی تظاهر می کند. دست و پاها کوتاه، جمجمه بزرگ و مدور و ملاجها التیام پیدا نمی کند. گردن کوتاه و پهن، سینه کوچک، شکم بزرگ و مدور، لبها کلفت، دست و اعضای تناسلی مرتبا مبتلا به اگزما می شوند. صدا گرفته و خشن، درجه حرارت کمتر از طبیعی و عداد ضربان نبض کم می شود. زبان بزرگ و اکثر از دهان بیرون می افتد. هوشبهر بین ۵۰ تا ۷۰ است. شخص مبتلا می تواند کارهای ساده را انجام دهد.

در نوع کرتینوئید هوشبهر ۷۰ تا ۸۰ است و بیمار قادر است اکثر اعمال زندگی خود را انجام دهد. علائم بیماری به علت عدم یا نارسایی تیروکسن به وجود می آید. اگر بیمار زود تحت درمان قرار نگیرد عقب ماندگی شدید تر می شود. درمان با عصاره تیروئید است.

۴-۱ بیماری بر اثر کمی فعالیت غده پاراتیروئید

تتانی در دوران کودکی دیده می شود. علت نقص ترشح هورمون غده پاراتیروئید است. علائم آن کوتاهی قد، حملات تتانی، رسوب کلسیم در سلول های مغز، آب مروارید، عقب ماندگی ذهنی و حالات روانی را سبب می شود. بیماری اساس ژنتیکی ندارد. بیماری با انقباض عضلات دست، انقباض عضلات صورت یا حنجره، گرفتگی صدا، انقباض دیافراگم و پیلور موجب استفراغ و همچنین حملات تشنجی عمومی و حرکات پاها مانند دوچرخه سواران تظاهر می شود. اختلالات تروفیک مانند ریختن موها و ترک دندان ها و ناخن ها و بالاخره اختلالات روانی و عقب ماندگی جسمی و عقلی از مشخصات دیگر این بیماری است. در صورتی که درمان زود انجام شود از عقب ماندگی جلوگیری می شود. روش درمان تزریق کلسیم و مصرف ویتامین D3 است. تزریق هورمون در صورتی انجام می گیرد که غده پاراتیروئید اثلا فعالیتی نداشته باشد.

سندروم لورنس بیدل مون

با علائم زیر مشخص می شود :

• ضعف قوای روانی و عقب ماندگی ذهنی از دوران نوزادی که معمولا به درجات شدید پیشرفت نمی کند.
• ضعف بینایی که اکثرا به شب کوری و در صورت پیشرفت به کوری کامل منجر می شود.
• چند انگشتی
• کمی رشد اعضای تناسلی
• چاقی بیش از حد

علت بیماری اختلال ژنتیکی به علت وجود ژن مغلوب می باشد. معمولا از دوران کودکی یا دهه دوم و سوم شروع می شود.

۵- اختلالات مربوط به کروموزوم های معمولی با ژن غالب یا آشکار

شانس انتقال یک ژن غالب از هر فرد مبتلا به هر یک از فرزندا یک به دو است. در صورتی که پدر و مادر هر دو دارای یک نوع ژن بارز باشند، ۷۵% احتمال بیماری در فرزند وجود دارد. جهش های ژنی یک تغییر بسیار کوچک در مولکول DNA اتفاق می افتد و از پیچیدگی های خاص برخوردار است.

بیماری اسکلروز توبروز یا اپی لوئیا

علایم آن عبارتند از:

• عقب ماندگی پیشرونده قوای ذهنی و ممکن است علائم روانی شروع شود.
• خلال شیر قهوه ای در پوست
• حملات تشنجی به صورت حملات صرعی در ۸۰% مبتلایان
• غده های چربی در صورت که به شکل پروانه در می آید و در ۳۰ تا ۴۰ درصد موارد وجود دارد.
• تومورهای کلیوی، فیبروز ریوی و غده های مغزی و چشم

از ۷۱ بیمار ۶۱ نفر بر اثر جهش تازه ژنی مبتلا شده اند. چون اکثر مبتلایان اقیم هستند، انتقال ارثی به ندرت صورت می گیرد.

۶ – اختلالاتی که علل اصلی آنها کاملا شناخته نشده و با عقب ماندگی همراهند

هیدروسفالی

ازدیاد ترشح مایع مغزی نخاعی یا عدم امکان جریان و جذب آن در بطن های مغزی، باعث ازدیاد فشار داخل جمجمه شده و در نتیجه از رشد مغز جلوگیری می کند. بزرگی سر گاهی به قدری زیاد می شود که به آن جمجمه غول آسا گویند. این بیماری با عقب ماندگی بسیار عمیق و اختلالات حسی و حرکتی همراه است. درجه عقب ماندگی آنها با زیادی حجم جمجمه ارتباطی ندارد. سر از هر طرف بزرگ شده، پیشانی جلو آمده، چشم ها فرو رفته و بیمار قیافه مخصوصی به خود می گیرد. عقب ماندگی ذهنی از نوع بسیار عمیق تا کم هوشی سطحی ممکن است نوسان داشته باشد. عمل جراحی فقط فشار مایع مغزی نخاعی را در مغز کم می کند ولی اختلال رشد مغزی را جبران نمی کند مگر اینکه اختلال به علت فشار مایع مغزی نخاعی باشد.

جمجمه کوچک یا میکروسفال

به علت وقفه یا کمبود رشد سلول های قشر مغزی مخصوصا در نواحی پیشانی و آهیانه ایجاد می شود. میکروسفالی علاوه بر نارسایی ذهنی با ناهنجاری حسی و حرکتی و حملات صرعی همراه است. خصوصیات آنها شبیه عقب ماندگان نسبتا شدید و متوسط می باشد. کاسه سر کوچک و کشیده، بینی به پیشانی پس رفته و بدون انحنا متصل شده و قیافه پرنده ای شکل می دهد. قد این بیماران اکثرا کوتاهتر از همسالان خود می باشد. محیط کاسه سر در بزرگسالان مبتلا کمتر از ۴۳ تا ۴۴ سانتیمتر است. اکثریت عقب مانده های ذهنی میکروسفال می باشد. بیماری قند، سرخچه، تاثیر اشعه ایکس در هنگام بارداری و ویروس های بزرگ در ایجاد بیماری موثر هستند. همراه با میکروسفالی در این بیماران کری، کوری، ضایعات قلبی و آب مروارید مادرزادی دیده می شود.

ماکروسفال یا بزرگ جمجمه ها

مانند هیدروسفال دارای جمجمه بزرگ می باشند. اما در ماکروسفال ها رشد زیاد از حد و بیقواره بافت مغز بخصوص ماده سفید باعث بزرگی سر می شود. چین و شکن های طبیعی در مغز ایجاد نمی شود و به جمجمه فشار می آورد. بزرگی سر در ماکروسفال ها به شکل های مختلف مانند سر مخروطی، سر قوزی، دو کله و ناموزونی و عدم هماهنگی در طرفین سر و با جلو آمدگی پیشانی یا قسمتی از آن دیده می شود. عقب ماندگی ذهنی و ناهنجاری حسی و حرکای و اختلالات رفتاری به درجات مختلف دیده می شود. ماکروسفالی گاهی از آغاز تولد محسوس است ولی در مواقعی که بعدا آغاز می شود به سرعت پیشرفت می کند و جراحی همان طور که در هیدروسفالی ممکن است موثر باشد در این بیماری موثر نیست.

منبع: خلاصه ای از روان شناسی کودکان استثنایی دکتر میلانی

پیمان دوستی

۹ خرداد ۹۴

بر اساس درجه هوش، مقدار اختلاف بین سن عقلی و سن واقعی وجود دارد پایه گذاری شده است. در این گروه عقب ماندگی ذهنی را به چهار گروه تقسیم می کند:

الف )گروه عقب مانده های عمیق (هوشبهر ۲۵ و کمتر- حمایت پذیر) ، ۱ تا ۲% عقب مانده ها را تشکیل می دهند، توانایی ذهنی آنها در هر سنی که باشند از یک کودک ۳ ساله تجاوز نمی کند. مبتلا به ناهنجاری های حسی و حرکتی، بدشکلی سر و صورت، کوتاهی اندام، صورت نا متقارن، جمجمه بزرگتر یا کوچکتر از حد طبیعی، شکل گوشها، چشم ها و دندان ها طبیعی نیست، قادر به کنترل ادرار نبوده، همیشه مبتلا به صرع یا فلج مغزی، گفتار و گویایی در درجات بسیار ابتدایی، فاقد قضاوت و استدلال، دقت و حافظه دیده نمی شود یا خیلی ضعیف است، از انجام کارهای ساده رفع نیازهای اولیه خود – حفظ خود از خطر عاجزند. باید از آنها در بیمارستانها و آسایشگاه های عقب افتادگان نگهداری کرد. درجات پایین به هیچ وجه فعالیت ذهنی ندارند و زندگی نباتی دارند. درجات بالاتر قدری فعال تر و قادر به گفتار یک یا چند کلمه هستند. انتظار به زندگی کم است و اکثرا به علت بیماری های عفونی، سینه پهلو، صرع، ضربه های مغزی و عفونت ها از بین می روند. در این بیماران هیچ گونه آثار بهبودی حاصل نمی شود. والدین تقریبا همیشه از نظر هوشی در حد عادی جامعه هستند.

ب) گروه عقب مانده های شدید(هوشبهر ۲۵ تا ۴۰- تربیت پذیر) ۳ تا ۴% کودکان عقب مانده را تشکیل می دهند، توانایی های آنها در سنین مختلف شبیه کودکان ۴ – ۵ ساله است. انجام امور خیلی ساده را فرا می گیرند، تا اندازه ای قادرند خود را از خطرات عادی حفظ کنند، از عهده غذا خوردن، لباس پوشیدن و نظافت خود بر می آیند، به هیچ وجه قادر نیستند مشکلات خود را رفع کنند، قادر به آموختن مواد درسی نیستند، قوه تعمیم و تمیز ندارند، امور کارهای ساده زندگی را به آهستگی یاد میگیرند، حرف زدن، کنترل ادرار و مدفوع را به کندی و دیر ممکن است فرا گیرند. پیشرفت در این افراد مایوس کنندست، بعضی ناهنجاری های جسمی و اختلالات حسی و حرکتی را دارند اما چهره آنها وضع نا متعادل و بی قواره گروه قبل را ندارد. از لحاظ عاطفی وضع متغییری دارند، خیلی زود تحت تاثیر قرار می گیرند، در مقابل مخالفت دیگران عصبانی می شوند و حملات تهاجمی نشان می دهند، از نظر جسمی گاهی خیلی فعال هستند و ممکن است تا مرحله تجاوز به دیگران، آتش سوزی و قتل برسد، به آنها کودکان نیمه وابسته نیز می گویند. والدین تقریبا همیشه از نظر هوشی در حد عادی جامعه هستند.

ج) گروه عقب مانده های متوسط (هوشبهر ۴۰ تا ۵۰) ۱۰% کل عقب ماندگان را تشکیل می دهند، سن عقلی آنها از کودکان ۵ – ۷ ساله تجاوز نمی کند، استعداد های ذهنی به طور کلی ضعیف است، در اعمال ذهنی، قضاوت و استدلال نارسایی کامل دارند، به راهنمایی، نظارت و مراقبت افراد مطلع نیازمندند. ممکن است دچار ناهنجاری بدنی باشند اما نقص حرکتی نادر است. از لحاظ بیان و گویایی عقب ماندگی دارند، فرهنگ لغات محدود دارند و این وضع را حس می کنند، لذا احساس حقارت و دچار آشفتگی های عاطفی از نوع خجالت زدگی، افسردگی، خودرایی و گوشه گیری می شوند. از توجه، دقت و تمرکز فکری زود خسته می شوند و عقب ماندگی آنها اکثرا تا زمان مدرسه شناخته نمی شود. با آنکه نا آموزند ولی کارهای ساده را در شرایط مساعد فرا می گیرند اما قدرت ابداع و ابتکار ندارند. در شرایط نا مناسب خیلی زود دچار نارسایی های عاطفی، عدم تعادل روانی و انحراف مانند اعتیاد، فحشا و … می شوند. قادر به زندگی مستقل نیستند و هرچه محیط پیچیده تر شود سازش برای آنها دشوار تر است. این افراد زود باور، تلقین پذیر، در حل مشکلات و دفاع از منافع خود عاجزند.

د) گروه عقب مانده های خفیف یا کم استعداد (هوشبهر ۵۰ تا ۷۰) ۸۵% عقب ماندگان را تشکیل می دهند، عقل و ادراک آنها حداکثر به کودکان ۷ – ۱۱ ساله می رسد. ضعف قوای فکری، از ابتکار، انتقاد و ابداع عاجزند، به کندی می آموزند ولی در امور حرفه ای و عملی مهارتهایی نشان می دهند. در بیان عقب ماندگی دارند و مفاهیم پیچیده را در نمی یابند. در شرایط تربیتی صحیح و مدارس استثنایی می توانند دچار اختلالات عاطفی و هیجانی و نا سازگاری اجتماعی نشوند. در شرایط مساعد می توانند از زندگی آرام و مناسب بهره مند شوند. به راهنمایی و نظارت کارفرما، روانپزشکان و مددکاران اجتماعی نیازمندند زیرا به تنهایی نمی توانند از عهده انجام دادن مسولیت های مختلف برایند و در زندگی پر پیچ و خم راه را از چاه تشخیص دهند. این افراد را به دو دسته آرام یا هماهنگی، یعنی افرادی مطیع، سر به زیر و مایل به انجام کارهای مفید و دسته نا آرام یا نا هماهنگ، افراد مبتلا به اختلالات عاطفی و خلق و خو، بیقرار، مضطرب و جار و جنجالی والدین این افراد اکثر در ردیف عقب مانده های خفیف یا افراد عادی ضعیف هستند.

افراد عادی ضعیف یا مرزی ( هوشبهر ۷۰ تا ۹۰- کند آموز) ۱۰% کودکان سنین ابتدایی، جز عقب ماندگان ذهنی طبقه بندی نمی شوند. کمی کند ذهن و دیر انتقالند و از عهده فهم و درک و بیان مفاهیم عالی پیچیده بر نمی آیند. تمرکز کافی و رغبت به کارهای فکری و ابتکاری ندارند. قادر به طرح نقشه و برنامه ریزی برای خود و دیگران نیستند. با تمرین در کارهای عملی و حرفه ای موفق می شوند و بتوانند سازگاری شغلی و اجتماعی داشته باشند. در درجات هوشی بالا و در شرایط مساعد این افراد ممکن است تحصیلات خود را به پایان برستانند و سپس به کارهای ساده اداری و دفتری یا نگهبانی، پیشخدمتی، مغازه داری و کارهای فنی کوچک بپردازند. در خانه و جامعه کوچک به طور عادی زندگی می کنند و جز در مواردی که انتقاد، استدلال و بیان لازم است تفاوت محسوسی با دیگران نشان نمی دهند. اگر دچار آشفتگی های عاطفی نشوند اکثرا مطیع، فرمانبر، آرام و سازگارند اشتغالات فنی و حرفه ای و ورزشی در رشد شخصیت این افراد موثر است.

منبع: خلاصه ای از روان شناسی کودکان استثنایی دکتر میلانی

پیمان دوستی

۹ خرداد ۹۴

چامسکی نشان داد که ما تنها به سادگی تعدادی جمله را یاد نمی گیریم بلکه به طور معمول، جمله هایی را نیز به وجود می آوریم. همه ما هنگام نوشتن یا سخن گفتن کار معینی انجام می دهیم. این توانایی، از آنجا نشات می گیرد که مجهز به قواعد درونی هستیم که ما را قادر می سازند تصمیم بگیریم که کدام جمله ها، جنبه دستور زبانی دارند و می توانند معنای مورد نظر ما را انتقال دهند. ولی از آنجا که ما نظامی از قواعد را دارا هستیم (دستور زبان) می توانیم جمله هایی را ابداع یا درک کنیم که قبلا هرگز آنها را نشنیده ایم.

دریافت قابل توجه قواعد به وسیله کودکان

چامسکی نشان داده است که قواعد تغییر جمله ها، بسیار پیچیده هستند و بنابراین تسلط یافتن آرام و عادی کودکان بر این زمینه بسیار قابل توجه است. چامسکی خود کودکان را تنها به طور غیر رسمی مورد مشاهده قرار داده است. ولی می توانیم قابلیت های زبان شناسی کودکان را با برخی یافته های راجر براون که چامسکی الهام بخش او بوده است، نشان دهیم. براون بدون ایجاد مزاحمت برای کودکان، سخنان خود به خود تعدادی کودک را طی چند سال ضبط کرد و ضمن کسب اطلاعات مختلف، دریافت که کودکان، چگونه با سوالات تاکیدی، جمله می سازند. (( اون نمیدونه چه کار انجان بده، می دونه ؟)) به سوال های تاکیدی که در پایان هر جمله می آید Tag می گویند.

رشد کلامی کودک برای ساخت سوالهای کوتاه تاکیدی، نشان دهنده دیدگاه چامسکی است: کودکان قواعد پیچیده زبان شناسی و شیوه های آن را در زمانی بسیار کوتاه فرا می گیرند. به نظر می رسد آنها اکثرا قواعد دستور زبان را در حدود ۶ سالگی ، و بقیه آن را تا بلوغ یاد می گیرند. آنها بر پایه درک شهودی، نوعی دانش کاربردی برای استفاده از قواعد به دست می آورند. آنها به سرعت قواعد زبان خویش و در صورت نیاز، زبان دوم را نیز یاد می گیرند.

فرضیه درونزاد بودن

چامسکی می گوید تسلط زبان شناختی کودک عادی، مستحکم تر از آن است که آن را ناشی از داده های محیطی بدانیم. کودکان فقط سخنان محدودی را در محیط می شنوند که اکثر آنها نیز ساختار ضعیفی دارند، اما آنها به سرعت و به صورتی هماهنگ، نظامی پیچیده از قواعد را برای ایجاد تعداد نا محدودی از جمله ها در خود به وجود می آورند. بنابراین می توان نتیجه گرفت که کودکان قواعد دستور زبان را اصولا با توجه به طرحی درونزاد، یعنی یک برنامه ژنتیکی، آنها را در خود به وجود می آورند. محیط عاملی حیاتی است، ولی این عامل در واقع تنها می تواند الگوهای تعیین شده ذاتی را حمایت کند و فعال سازد.

نظام چامسکی این است که کودکان در هنگام فراگیری و تسلط بر یک دستور زبان، به وسیله نوعی دانش فطری از دستور زبان جهانی هدایت می شوند. یعنی آنها به طور خودکار، شکل کلی هر زبانی را که باید یاد بگیرند، می دانند. اما دستور زبان جهانی UG دارای روزنه هایی است که برخی پارامترها را آزاد می گذارد. مثلا یکی از اصول دستور زبان جهانی این است که همه جمله ها باید دارای فاعل باشند، ولی برخی زبان ها به گویندگان اجازه می دهند که در حالت معمول، فاعل را تلویحی در نظر بگیرند و در سخن حذف کنند و دیگر لزومی ندارد که آن را به زبان بیاورند. بنابراین کودکان به اطلاعاتی از محیط خود نیاز دارند تا این پارامتر را تنظیم کنند و برای خود معلوم سازند که زبان خاص آنها، تابع چه قواعدی است.

چامسکی، همچنین بر این اندیشه است که قابلیت کودک در یادگیری زبان، وابسته به گونه انسان است ( فقط در انسان ها یافت می شود) و به قوه بسیار خاصی در ذهن انسان متکی است و کاملا از قوه یادگیری علوم، موسیقی و غیره متفاوت است.

محدودیت های درونزاد

چامسکی بر این باور است که در سطح جهانی، احتمالا ناچاریم زبان را در قالب برخی اجزای خاص نظیر اسم ها و فعل ها بسازیم. با وجود این، چامسکی اصولا معتقد است که ذهن ما دارای محدودیت هایی درونی است که قواعدی را که ما مورد توجه قرار می دهیم، محدود می سازد. کودکان از قبل می دانند که دستور زبان آنها، باید نوع خاصی باشد.

وابستگی به ساختار یک ویژگی درونزاد است که نوع قوانین تبدیل جمله های مثبت به جمله های سوالی یا منفی را که کودکان باید فرابگیرند، محدود می کند. کودکانی که در فرهنگ های مختلف رشد می کنند، قوانین تبدیل متفاوتی را فرا می گیرند، ولی آنها به طور خودکار می دانند که همه قوانین باید وابسته به ساختار باشند.

ساختارهای سطحی و ژرف

چامسکی برای کمک به درک اینکه ما چگونه جمله های مثبت را به سوالی یا منفی تبدیل می کنیم، مفاهیم ساختارهای سطحی و ژرف را معرفی کرد. ساختار ژرف، نوعی ساختار اساسی است که در آن، ما انواع عملیات را برای جمله های جدید انجام می دهیم. واژه ژرف تصوراتی را در مورد نوعی گرامر جهانی در ذهن بر می انگیزد. اما ساختار ژرف جهانی نیست، زیرا زبان ها بر اساس نظم واژه ها در جمله های اساسی با یکدیگر متفاوتند. چامسکی سعی کرد برای اجتناب از ابهام، این موضوع را با استفاده از واژه های مختلف توضیح دهد.

نکاتی در مورد پیشرفت دستور زبان ( گرامر)

چامسکی به طور کلی چنین مطرح کرد که ما با این پیش فرض آغاز می کنیم که رشد (( آنی )) است، یعنی کودکان به ناگهان بر ساختارهای گرامری بزرگسالان تسلط پیدا می کنند. چامسکی همچنین تشخیص می دهد که قابلیت های گرامری، نظیر هر نظام زیستی، رسش می یابد و حتی از خلال مراحل کیفی متفاوتی عبور می کند.

زبان اولیه

به نظر می رسد نوزادان درست در آغاز تولد با زبان هماهنگ می شوند. در حدود یک ماهگی، نوزادان شروع به ایجاد صداهایی می کنند و در حدود ۶ ماهگی معمولا غان و غون کردن را آغاز می کنند و صداهایی چو دادا و بابا را ایجاد می کنند. به نظر می رسد در تمامی جهان فعالیت کلامی اولیه نوزادان بسیار شبیه یکدیگر باشد.

جمله های یک کلمه ای

نوزادان حدود یک سالگی شروع به تولید تک واژه ها می کنند.

جمله های دو کلمه ای

کودکان حدود ۱٫۵ سالگی، دو کلمه را در کنار یکدیگر قرار می دهند و زبان آنان ساختار معینی به خود می گیرد. محققی که از سخنان کودکان، منطق بزرگسالان را استنتاج می کند، بیش از آنچه که هست، برداشت کرده است.

رشد دستور زبان

کودکان بین ۲ تا ۳ سالگی استفاده از ۳ کلمه یا بیشتر در کنار یکدیگر و ساختن جمله هایی نظیر (( من قهوه درست می کنم)) را آغاز می کنند. کودکان به محض آنکه ترکیب ۳ کلمه یا بیشتر را آغاز می کنند، درکی از وابستگی به ساختار را که در آن گزاره های اسمی واحد هایی کلی هستند، به نمایش می گذارند. آنها این کار را از طریق مکث کردن انجام می دهند.

در خلال این مرحله، کودکان همچنین استفاده از بخش پایانی کلمات را آغاز می کنند. در مورد جمع بستن ها نیز فرایند مشابهی رخ می دهد و کودکان به طور معمول همه واژه ها را به صورتی یکنواخت جمع می بندند.

جالب این است که ابتدا شکل های نا منظم کلمات را درست به کار می برند و بعد آنها را به صورتی نا درست، تعمیم می دهند. آنچه کودکان انجام می دهند، فرمول بندی قواعد است. آنها کشف می کنند که قاعده ساختن زمان گذشته اضافه کردن ED است و سپس با فرض اینکه زبان با مقایسه با آنچه عملا دارد، از همسانی بیشتری برخوردار است، آن را به همه موارد تعمیم می دهند.

تبدیل ها

بین ۳ تا ۶ سالگی دستور زبان کودکان، به سرعت پیچیده و کامل می شود. به ویژه کودکان تبدیل جمله ها به سوالی یا منفی و غیره را آغاز می کنند. کودکان یکباره بر همه عملیات تبدیل جمله ها تسلط نمی یابند و به نظر می رسد که از مراحلی نظیر نفی ها عبور می کنند. حتی هنگامی که از آنان خواسته می شود که تقلید کنند، آنها معمولا روش سخن گفتن خودشان را حفظ می کنند.

نزدیک شدن به دستور زبان بزرگسالی

اگرچه کودکان در ۵ یا ۶ سالگی به اکثر جنبه های دستور زبان تسلط می یابند ولی برخی از پیچیده ترین تبدیل ها، هنوز برایشان دشوار است. سنین ۵ تا ۱۰ سالگی ممکن است برای کسب پیچیده ترین و ظریف ترین مهارت های گرامری، سال های مهمی باشند.

نکات همگانی

در همه جای دنیا، کودکان احتمالا از مرحله غان و غون کردن، به مرحله سخن گفتن یک کلمه ای و بعد دو کلمه ای پیش می روند. بویژه به نظر می رسد که غان و غون کردن و ساختارهای دو کلمه ای، در تمام جهان مشابه و مشترک است.

چامسکی و تظریه یادگیری

چامسکی معتقد است که زبان چیزی است که به وسیله خود کودکان، پایه ریزی و ساخته می شود. کودکان با شنیدن تعدادی حرف و سخن جدا از هم، و با هدایت نوعی احساس درونی در مورد قواعد و چگونگی آنها، دستور زبان را کشف می کنند. در مقابل، نظریه پردازان یادگیری بر این باورند که ما باید برای منابع الگوی زبان شناسی، به محیط اجتماعی توجه کنیم. به نظر آنان زبان اساسا به وسیله دیگران و از طریق شرطی شدن کنشگر یا از طریق تاثیر سرمشق گیری ها صورت می گیرد.

شرطی شدن کنش گر

دیدگاه اسکینری در مورد یادگیری اولیه زبان را گاهی نظریه غان و غون کردن شانسی نامیده اند. کودکان غان و غون می کنند و به طور شانسی صدایی را ایجاد می کنند که به واژه ای شبیه است و مورد تقویت قرار می گیرند.

پژوهش انجام شده به وسیله براون و هان لون نشان می دهد که کودکان بهنجار، در یادگیری زبان بر مبنای شرطی کردن والدین، دشواری های زیادی دارند، زیرا والدین معلمان ضعیفی در آموزش زبان محسوب می شوند. ولی این پژوهشگران با شگفتی دریافتند که والدین به ندرت سخنان غیر گرامری کودکان را تصحیح می کنند و در مقابل، بر درست یا نا درست بودن حرف کودکانشان تاکید می کنند.

شاید نه تایید والدین، بلکه شکل دیگری از بازخورد باشد که موجب تقویت اثر بخش می شود. شاید کودکان یاد می گیرند تا به نحو فزاینده ای از دستور زبان صحیح استفاده کنند، زیرا والدین می توانند به نحو صحیحی آن را بفهمند و پاسخ دهند.

بندورا و الگو برداری

بندورا بر تاثیر الگوها و سرمشق ها تاکید می کند. او دریافته است که الگو برداری همواره از طریق فرایند تقلید محض اثر نمی کند، زیرا کودکان سخنان جدیدی را ابراز می کنند که هرگز نشنیده اند. مثلا استفاده افراطی از قواعد نمی تواند تقلید محض باشد، زیرا والدین اینگونه صحبت نمی کنند. با وجود این، بندورا بر این عقیده است که الگو برداری بازهم موثر است. این فرایند یک الگو برداری انتزاعی است. کودکان قواعدی را تقلید می کنند که شنیده اند و به خوبی آن را سرمشق می گیرند. برخی پژوهش ها از جهت گیری بندورا حمایت کرده اند.

چامسکی و پیاژه

اگرچه چامسکی اساسا نظریه خود را بر علیه محیط گرایان مطرح کرد، ولی او همچنین تفاوت های نظریه خود و پیاژه را نیز مورد بحث قرار داده است.

نظریه های پیاژه و چامسکی، موارد مشترک بسیاری دارند. آنها هر دو بر این باورند که کودکان به وسیله محیط بیرونی پرورش نمی یابند، بلکه خود به خود ساختارهای ذهنی را به وجود می آورند. با این همه، چامسکی نسبت به پیاژه فطرت گراتر است. چامسکی بر این باور است که زبان اصولا در ژن ها تعبیه شده است. کودکان بر اساس دریافت محرک های مناسب، به طور خودکار، شکل گرامری را بر اساس این پیش زمینه ژنتیکی، ایجاد می کنند. در حالی که پیاژه بر رشدی که به وسیله ژن ها کنترل می شود، تاکید کمتری می کند. بر اساس نظر او، ساختارهای شناختی، از تلاش های خود کودک در برخورد با محیط و درک آن پدید می اید.

تفاوت دیگر آنها، در مورد ویژه بودن و متکی به خود بودن رشد زبان است. از نظر چامسکی زبان ارگان ذهنی فوق العاده ویژه ای است که نسبتا به صورت مستقل از سایر شکل های شناخت رشد می یابد. در حالی که پیاژه و پیروانش رشد زبان را بیشتر به رشد شناختی عمومی فرد وابسته می دانند.

پیاژه همچنین مطرح می کند که زبان به شناخت در سایر دوره ها نیز مرتبط است.او معتقد است که کودکان استفاده از نمادهای زبان شناسی ( واژه ها) را در همان زمانی آغاز می کنند که نمادهای غیر زبانی نظیر نشان دادن نبود اشیا از طریق حرکات را به کار می گیرند. بنابراین، به نظر می رسد در کودکان، زبان به عنوان بخشی از فرایند کلی تر نماد سازی پدید می آید.

پیروان پیاژه چنین مطرح کرده اند که توانایی انجام تبدیل های زبان شناختی، مستلزم رشد عملیات عینی است. تا آن هنگام، کودکان قادر به درک کامل تبدیل های مجهول نیستند، زیرا چنین کاری مستلزم عملیات برگشت پذیری است. بنابراین طبق نظر طرفداران پیاژه، قبل از انجام تبدیل های اساسی زبان شناختی، رسیدن به عملیات عینی ضروری است.

طرفداران پیاژه معتقدند که زبان به رشد کلی شناختی و حتی به پیشرفت های شناختی قبلی وابسته است. این دیدگاه با نظریات چامسکی و پیروان او چندان سازگار نیست. چامسکی اگر چه تایید می کند که زبان تا حدی به سایر شکل های شناخت ارتباط دارد، ولی نمی تواند بپذیرد که دستور زبان پیچیده و ظریفی که کودکان به همراه قابلیت هایی نظیر وابستگی به ساختار در خود رشد می دهند، طبق اصول شناختی کلی تر، بیشتر قابل درک باشد. این احتمال بعید به نظر می رسد که پژوهش ها، در نهایت بنوانند نشان دهند که زبان آنطور که چامسکی می گوید، از سایر فعالیت های شناختی جدا است.

منبع: نظریه های رشد کرین و لورا برک

پیمان دوستی

۷ خرداد ۹۴

شاختل به مشکل یادزدودگی دوران کودکی، یعنی نا توانی در به خاطر آوردن بیشتر وقایع زندگی قبل از ۵ یا ۶ سالگی علاقه مند بود. این شکاف عمیق در حافظه ما، اولین بار به وسیله فروید مورد توجه قرار گرفت.

شاختل معتقد بود که فروید تا حدی درست گفته است، اما او گفت که در مورد فرضیه واپس رانی دو مشکل وجود دارد. اول اینکه یادزدودگی دوران طفولیت، جنبه کلی و همه گیر دارد؛ یعنی ما نه تنها احساسات جنسی و خشونت را فراموش می کنیم که ممکن است برای واپس رانی آنها دلیلی داشته باشیم، بلکه تقریبا تمامی جنبه های دیگر دوران کودکی خود را نیز به باد فراموشی می سپاریم. دوم اینکه، حتی بیماران تحت روان تحلیلی که گاهی اوقات می توانند به مسائل پشت دیوار واپس رانی دسترسی پیدا کنند، همچنان قادر نیستند اکثر تجربه های چند سال اولیه زندگی خود را به خاطر بیاورند. بنابراین یادزدودگی دوران طفولیت، باید دلیل دیگری هم داشته باشد.

شاختل اظهار داشت که یادزدودگی دوران کودکی در وهله نخست به دلیل شیوه های ادراکی تجربه است. ما به یک تابلو نقاشی نگاه می کنیم و به خودمان می گوییم (( این تابلو متعلق به پیکاسو است)) و بدین طریق آنچه را که دیده ایم، به خاطر می آوریم. در مقابل تجربه دوران کودکی به طور گسترده ای پیش کلامی است. در نتیجه، چنین تجربه ای نمی تواند از طریق رمزهای کلامی، علامت گذاری و برچسب زده شود و سپس به خاطر آید. شاختل تجربه دوران کودکی را به دو مرحله تقسیم کرد : طفولیت و اوایل کودکی.

طفولیت ( تولد تا یک سالگی)

ما به طور ویژه ای به بعضی از حواس خود متکی هستیم. یکی از این حواس حیاتی چشایی Taste است. نوزادان که اشیای بسیاری را به دهان خود می برند، جوانه های چشایی بیشتری نسبت به بزرگسالان دارند و احتمالا می توانند بر اساس این ویژگی خود، تمایز دقیق تری به عمل آورند. نوزادان همچنین اشیا و افراد را از طریق بوهایشان smells تجربه می کنند. نوزادان مدتها قبل از آنکه چهره مادر را تشخیص دهند، به خوبی قادرند بوی مادر و مزه پستان او را تشخیص دهند.

نوزادان احتمالا از طریق این حواس می توانند بگویند که مادر چه وقت عصبانی و چه وقت آرام است. نوزادان همچنین نسبت به تماس Touch بسیار حساس هستند و برای مثال، نسبت به حالت خلقی مادر که از طریق بغل گرفتن با آرامش یا با تنش آشکار همراه می شود، واکنش نشان می دهند. سرانجام اینکه نوزادان به طرز حساسی، از طریق حس حرارتی thermal sense به درجه حرارت واکنش نشان می دهند.

شاختل این حواس را خود محور autocentric نامید، زیرا این حس ها در درون بدن احساس می شوند. حواس خود محور با حواس دگر محور allocentric برجسته مانند شنوایی Hearing و به ویژه بینایی Sight تفاوت دارند. هنگامی که ما از این دسته حواس استفاده می کنیم، توجه ما به سمت بیرون است. هنگامی که به یک درخت نگاه می کنیم، تمرکز ما اغلب به قسمت بیرونی و روی شی است.

حس های خود محور به شدت با احساس لذت و تنفر ناشی از آرامش یا ناراحتی، همراهند. برای مثال غذای خوب احساس لذت ایجاد می کند و غذای فاسد تنفر به وجود می آورد. در مقابل حواس دگر محور اغلب خنثی هستند. همان طور که فروید گفته است، تجربه خود محور غالب بر نوزاد با اصل لذت گره خورده است.

حافظه بزرگسالان که غالبا کلامی است، برای یادآوری تجربه حواس خود محور، ضعیف است. ما برای توصیف آنچه می بینیم، کلمات مناسب زیادی در چنته داریم، اما برای توصیف آنچه بو می کنیم، می چشیم یا احساس می کنیم، به فقر کلمات دچار می شویم.

دنیای نوزادان که بیشتر دنیایی از بوها و مزه ها و حس های بدنی است، موضوع مناسبی برای توصیفات کلامی و به یادآوردنی نیست. شاختل توجه ویژه ای به حس بویایی داشت. در فرهنگ غرب، با این حس، برخوردی تبعیض آمیز و توام با استهزا صورت گرفته است.

تابوی حس بویایی، احتمالا مربوط به این واقعیت است که بو نخستین حسی است که فضولات در ما فعال می سازند. همچنان که فروید متذکر شده است، به نظر می رسد نوزادان از بوییدن مدفوع خود لذت می برند، اما نهاد های اجتماعی آنها را به طریق دیگری آموزش می دهند. به گفته فروید نتیجه این می شود که کودکان تجربه های مقعدی خاص را سرکوب می کنند. اما کودکان تمایزات کاملا دقیق خود را بر اساس حس بویایی انجام می دهند. در نتیجه تجربه های اولیه آنها از بین می رود، زیرا این تجربه ها در حوزه تجربه های پذیرفتنی قرار نمی گیرد.

اوایل کودکی ( ۱ تا ۵ سالگی)

ما طی دوران طفولیت، عموما از تغییرات درونی یا تحریکات بیرونی، زیاد خوشمان نمی آید. همچنان که فروید گفته است، نوزاد دوست دارد در محیط گرم، آرام و ایمن، مانند شکم مادر قرار گیرد.

اما حدود یک سالگی این سوگیری اساسی کودک، دچار تغییراتی بنیادی می شود. کودکان، توجه نسبتا کمتری به امنیت خویش می کنند؛ به دلیل نیروی رسشی، فعال تر می شوند، و مدام به چیزهای جدید علاقه مند می شوند. آنها هنوز تا حدودی بر حواس خود متکی هستند، مانند هنگامی که اشیا را در درون دهان خود می گذارند. اما اکنون به طور فزاینده ای از حواس دگر محور خود، یعنی شنوایی و به ویژه بینایی سود می برند. آنان از طریق نگاه کردن به اشیای جدید، آنها را مورد بررسی قرار می دهند. نگرش کودک خردسال نسبت به جهان همراه با گشاده رویی است.

کودک این ظرفیت را دارد که هر چیزی را، هرچقدر هم کوچک و کم اهمیت باشد، به شیوه ای نو، خالص و مجذوب کننده، لمس کند. کودکان حین رشد متوجه می شوند که بزرگترها و همسالان خود، معیارها و شیوه های قراردادی خاصی برای توصیف جهان دارند که اجبار زیادی برای پذیرش آنها وجود دارد. کودکان بزرگتر و بزرگسالان، از اینکه به اشیا طوری نگاه کنند که با نگاه دیگران متفاوت باشد، می ترسند.

بدین طریق بزرگسالان فکرر می کنند که جواب همه چیز را می دانند، اما در واقع آنها تنها حول و حوش الگوی قراردادی خویش که در آن هر چیزی آشناست و هیچ چیز عجیب به نظر نمی رسد، همه چیز را می دانند. بنابراین، بزرگسالان تنها قادر به یادآوری خاطراتی هستند که با مقوله های رایج و مرسوم هماهنگ باشد. برای مثال، هنگامی که به سفری می رویم، تعریف ما از این سفر تنها مجموعه ای از کلیشه ها و تکرار مکررات است.

شاختل گفت در میان بزرگسالان، اساسا افراد هنرمند حساس هستند که دیدگاه کودکانه خود را برای دیدن جهان به گونه ای تازه، روشن و بی سابقه حفظ می کنند. تنها هنرمندان استثنایی هستند که می توانند همچون کودکان خردسال، از تماشای حشره ای در حال راه رفتن، بالا و پایین افتادن توپ، یا فرو ریختن آب دچار شگفتی شوند. متاسفانه برای بسیاری از ما (( سن اکتشاف، در اوایل کودکی، عمیقا در زیر سن چیزهای آشنا و عادی، یعنی بزرگسالی، مدفون شده است)).

پس به طور خلاصه، نه تجربه های خودمحور دوران نوزادی و نه تجربه های دگر محور کودک خردسال، در طبقه بندی حافظه دوران بزرگسالی جای می گیرد. دنیای مزه ها، بوها و لمس ها، همچنین تجربه های تازه و نو دوران خردسالی، برای فرد بزرگسال بیگانه است و جایی برای یادآوری ندارد.

کاربردهای ضمنی در تعلیم و تربیت

شاختل از ما می خواهد که صبور باشیم و کنجکاوی جسورانه کودک را تشویق کنیم. اما متسفانه اغلب اوقات، ما آن را خاموش می سازیم. در واقع اغلب اوقات راه حل ساده، جمع کردن تمامی اشیای شکستنی و خطر ناک از جلوی دست بچه است تا کودک راحت تر بتواند به تحرک و کنجکاوی بپردازد. با وجود این، اغلب والدین در این حالت نیز دایم مضطرب و نگران هستند و نتیجه آن می شود که کودکان می آموزند کنجکاوی زیاد در مورد جهان، خطرناک است.

بزرگسالان همچنین با توضیح دادن همه چیز برای کودک، کنجکاوی او را از بین می برند. هنگامی که کودک در مورد شیئی کنجکاو می شود، بزرگسالان اغلب بلافاصله نام آن را به او می گویند و اشاره می کنند که چیز زیادی در مورد این شی وجود ندارد که بدانند. اگر دختر بچه ای فریاد بزند (( هاپو )) و با هیجان سگی را نشان دهد، پدر می گوید (( بله آن سگ است)) و سپس کودک را مجبور می کند تا به قدم زدن با او ادامه دهد. پدر به بچه آموزش می دهد که همان کلمه سگ، همه مفاهیم رایج و قراردادی در مورد آن حیوان را توضیح می دهد.

ارزشیابی

به عقیده فروید، بزرگترین تراژدی زندگی ما این است که در اجتماع زندگی می کنیم و بیشتر تمایلات خود را سرکوب می کنیم. اریکسون اظهار می دارد که طی اجتماعی شدن، نیروهای بالقوه برای خود مختاری، ابتکار و سایر نیروها، اغلب به نحوی کاهش می یابند. شاختل در این مورد معتقد است که ما چیزهای بسیار زیادی را از دست می دهیم. ما نه تنها سایق هایمان را سرکوب می کنیم یا حتی نیروهای ایگو از جمله خود مختاری را محدود می سازیم، بلکه تمامی شیوه های تجربه کردن را نیز از دست می دهیم.

منبع: نظریه های رشد کرین و لورا برک

پیمان دوستی

۷ خرداد ۹۴

نشانگان در خود ماندگی

در خود ماندگی (اوتیسم) نخستین آشفتگی شخصیتی شدید است که اغلب در دومین سال زندگی بروز پیدا می کند. کودکان در خود مانده از نظر جسمی سالمند، اما منزوی و گوشه گیر هستند و از تعامل با انسان ها پرهیز می کنند. با این حال به نظر می رسد که آنها در تمام مدت متوجه افراد هستند. اغلب آنها صحبت نمی کنند و هنگامی هم که صحبت می کنند، دچار پژواک گویی می شوند. آنها همچنی اختلال مختلف دیگری نظیر خود تحریکی self stimulation از خود نشان می دهند، مثلا یک زیر سیگاری را به دفعات زیاد می چرخانند. در موارد اندکی نیز رفتار خود تخریبی self destructive behavior مانند گاز گرفتن دست ها را به ویژه زمانی که آنها را از نظر جسمی حرکت بدهد از خود بروز می دهند.

علت بیماری در خودماندگی (اوتیسم) هنوز ناشناخته است. بتلهایم از جمله کسانی است که معتقدند در خود ماندگی نتیجه تعاملات اولیه با محیط اجتماعی، یعنی والدین و مرقبان است. در رشد بهنجار، نوزادان از همان ابتدا از حس خود مختاری در خود برخوردار می شوند. اما در موارد مبتلا به در خود ماندگی، نوزاد دارای این احساس می شود که به احتمال زیاد، اعمالش به اضطراب، بی تفاوتی یا بی قراری منجر می شود. در نتیجه کودک عمل خود مختارانه را رها می سازد. بتلهایم اعتقاد داشت که احساس نوزادان این است که آنها نا خواسته هستند و مراقبان آنها ترجیح می دهند که آنها زنده نباشند. آنها تصمیم می گیرند هیچ کاری انجام ندهند و هیچ چیز نباشند.

بتلهایم اغلب والدین را مسبب در خودماندگی (اوتیسم) کودکان می دانست و آنها را مورد سرزنش قرار می داد، اما معتقد بود تفاوتهای ذاتی بین والد و کودک نیز ممکن است نقش زیادی را در این اختلال ایفا کند.

درمان

عشق و پرستاری

یکی از جنبه های مهم ایجاد فضایی سرشار از عشق، پرستاری و محافظت است؛ فضایی که احتمال بروز هرگونه احساسات کودکان درخود مانده را که باعث می شود آرزوی تخریب خودشان را داشته باشند، از بین ببرد.

خود مختاری

مهم ترین کار برای این کودکان، این است که آنها باید در خود احساس خود مختاری به وجود بیاورند و این خود مختاری زمانی اصیل است که کودکان از درون به آن برسند. آنچه مشاوران می توانند انجام دهند، این است که شرایط مناسبی توام با عشق و احترام برای کودکان فراهم آورند و سپس امیدوار باشند که کودکان به اندازه کافی به آنها اعتماد خواهند کرد تا اولین گام ها را خودشان بردارند. اغلب اوقات اولین تلاش کودکان برای ابراز وجود، حول و حوش مسئله دفع است. آنها از طریق بازی نمادی سعی می کنند تا تعارضات اولین مراحل رشد، یعنی مراحل دهانی را بار دیگر تجربه کنند و بر آنها فایق آیند.

نگرش نسبت به نشانه ها

بتلهایم خاطر نشان کرد که در کودکان این نشانه ها ( برای مثال خود تحریکی و شکلک های بخصوص) به طور خود به خود برای رهایی یافتن و حتی تا حدی چیره شدن بر تنش ها به وجود می آیند. اگر ما این نشانه ها را ناجور و کم اهمیت تلقی کنیم و مثلا کودک را دلسرد کنیم تا آنها را کنار بگذارند، آن گاه نمی توانیم احترام و توجه خودمان را به این کودکان منتقل کنیم.

گاهی اوقات نشانه های کودکان در بر گیرنده رفتار خود تخریبی است؛ کودکان سعی می کنند تا خود را زخمی سازند و به خود آسیب برسانند. در این گونه موارد، درمانگر مداخله می کند. اما در مورد سایر نشانه ها، تا جایی که امکان دارد، باید به آنها احترام گذاشته شود، زیرا این نشانه ها جز ساختارهای خود مختارانه کودکان هستند.

پدیدار شناسی

کار بتلهایم، رویکردی پدیدار شناسانه داشته است. در روان شناسی به طور کلی به این معناست که پیشداوری خودمان را در مورد اینکه دیگران به شیوه مرسوم رفتار می کنند، کنار بگذاریم و سعی کنیم تا وارد دنیای منحصر به فرد دیگران شویم. بتلهایم معتقد بود مادامی که دیگران صرفا علاقه مند هستند تا کودکان درخودمانده، دنیا را مانند آنها ببینند، آنها هرگز حالت های دفاعی خود را رها نمی کنند.

کودک درخودمانده باید احساس کند که ما در دنیای خصوصی او، با او هستیم، نه اینکه بارها و بارها، پیش خود بیندیشد که هر کس از من می خواهد تا دنیای خود را کنار بگذارم و وارد دنیای او شوم.

خلاصه

از دیدگاه بتلهایم درمان باید شامل مقدار زیادی عشق و دلسوزی و مراقبت برای کودکان در خود مانده باشد تا آنها را قادر سازد به دیگران اعتماد کنند و جرات پیدا کنند تا در جهت اعمال مستقلانه گام هایی بردارند. این کودکان تنها هنگامی پیشرفت می کنند که به آنها به عنوان انسان، توجه کامل شود و این شامل احترام گذاشتن به نشانه ها و علایم آنها به عنوان بزرگترین اقدام برای تسکین ناراحتی هایشان است. سرانجام اینکه آنها تنها هنگامی می توانند وضعیت در خود ماندگی (اوتیسم) را تغییر دهند که مسئولان مدرسه به طریقی با کودکان ارتباط برقرار کنند که از آنها نخواهند تا وارد دنیای آنان شوند، بلکه تلاش کنند تا تجربه منحصر به فرد کودک را درک کنند.

منبع: نظریه های رشد کرین و لورا برک

پیمان دوستی

۶ خرداد ۹۴

ماهلر نشان داد که نوزاد چگونه در رابطه ای انسانی، با دیگران، به فردی مستقل و جدا تبدیل می شود و در این فرایند، ماهلر ابعاد جهانی زندگی انسان را روشن می سازد.

مروری بر مفاهیم و روش ها

لئوکانر اظهار داشت بسیاری از نشانه های نا شناخته، در قالب سندرمی می گنجند که او آن را در خود ماندگی اوایل طفولیت (اوتیسم) نامید. در خود ماندگی، اختلالی نسبتا نادر است که در آن کودکان به صورتی افراطی منزوی هستند و از دیگران فاصله می گیرند. آنها اغلب از تماس چشمی و نگاه مستقیم به دیگران خودداری می کنند. کودکان در خودمانده، نشانه های دیگری را هم از خود ظاهر می سازند که شامل مشکلات زبانی است. تقریبا نیمی از آنها خاموش هستند و آنهایی هم که صحبت می کنند، اغلب به پژواک گویی echolalia (تکرار بیهوده اصوات) می پردازند. اگر از این کودکان بپرسید (( اسم شما چیست؟)) آنها جواب خواهند داد : (( اسم شما چیست؟)).

ماهلر اختلالی را مطرح کرد که در سه یا چهار سالگی یا کمی دیرتر ظاهر می شود. در این اختلال، کودکان به گونه ای با پرستار خویش ارتباط بر قرار کرده اند که می ترسند خودشان را از آنان جدا سازند. ماهلر این اختلال را روان پریشی همزیستی symbiotic psychosis نامید. ماهلر عنوان می کند که رشد طبیعی با یک مرحله در خود ماندگی ( اوتیستیک) بهنجار آغاز می شود؛ نوزاد به طور ذاتی روی بسیاری از محرک ها تمرکز می کند یا آنها را دفع می کند. سپس به مرحله همزیستی پیشرفت می کند؛ نوزاد اکنون به شکل کامل تری به احساسات بیرونی توجه دارد، اما با این خطای حسی که با مادر یکی است و از او جدا نیست. پس از آن با حمایت مادر، به طور فزاینده ای مستقل می شود، بویژه وقتی که کودکی نوپا می شود.

در مورد روان پریشی همزیستی، کودک از مرحله همزیستی عبور می کند؛ اما از رابطه با دیگران، به احساس آرامش و حمایت اساسی دست نمی یابد. همچنانکه مستقل تر می شود، جدایی هایی را تجربه می کند، اما به قدری احساس ناراحتی می کند که به ناچار سعی می کند تا بار دیگر، به خطای حسی یکی بودن با مادر خود رو آورد. کودکان مبتلا به روان پریشی همزیستی گاهی اوقات به مرحله در خود ماندگی برگشت می کنند.

مراحل رشد بهنجار

ماهلر معتقد بود مراحل رشد طبیعی با یکدیگر همپوشی دارند. هر مرحله به طریقی پایدار می مانند. اما موفقیت در رشد مربوط به هر مرحله، به طور طبیعی در زمان های ویژه ای به هنگام نوزادی و اوایل کودکی رخ می دهد.

مرحله در خود ماندگی بهنجار ( تولد تا یک ماهگی)

نوزاد تا یک ماهگی اغلب نصف روز را به خوابیدن و نصف دیگر آن را به بیداری صرف می کند؛ او اساسا هنگامی بیدار می شود که گرسنه است، یا آنکه تنش های درونی دیگر، او را تحریک می کنند. دوره های کوتاهی وجود دارند که نوزادان نسبت به محیط خود، کاملا هوشیار هستند، اما در اغلب اوقات بر اساس حس های درونی خود- نه موضوعات و احساسات بیرونی – عمل می کنند.

مرحله همزیستی بهنجار ( یک تا ۵ ماهگی)

نوزاد از محرک هایی که از مادر دریافت می کند، مانند لمس کردن نقاط مختلف بدن او، بوی مادر، صدای او و شیوه در آغوش گرفتن او، احساس لذت بیشتری می کند. اما نوزاد نمی داند که این احساسات از او جدا هستند. او هنوز در وضعیتی وهم آلود زندگی می کند و تحت تاثیر این خطای حسی است که او و مادرش یکی هستند.

اولین علامت واضح که نشان دهنده لذت بردن کودک از حس های بیرونی در این مرحله است و اساسا توسط مادر تجربه می شود، لبخند اجتماعی نوزاد است. در دومین ماه از زندگی، نوزاد خیره شدن به چهره مادر را آغاز می کند. آنگاه به چهره مادر نگاه می کند و اولین لبخند اجتماعی در او ظاهر می شود. احتمالا او تنها کسی است که متقابلا به چشمان نوزاد خیره می شود و به او لبخند می زند. خیره شدن متقابل عمیق، مشخصه افرادی است که عاشق یکدیگرند. خیره شدن متقابل به یکدیگر، با خنده های متقابل و تقلیدهای مادر از صدای نوزاد، همگی خطای حسی نوزاد را درباره یکی بودن با مادر تقویت می کند. حالت همزیستی دوران نوزادی حس قدرت مطلق است.

ماهلر متوجه شده بود که مادران نمی توانند درک کاملا همدلانه ای داشته باشند؛ در واقع خود نوزادان هستند که تا حدودی می آموزند که به مادران خود در این زمینه کمک کنند. اوقاتی وجود دارد که نوزادان به ناچار، سردی، مزه های بد، تنش، گرسنگی، صداهای بلند، اغتشاش، نور زیاد و مواردی از این قبیل را تجربه می کنند. بنابراین به ناچار نه تنها با آرامش در آغوش مادر خویش جای می گیرند، بلکه گاهی اوقات به محرک های اضطراب زا واکنش نشان می دهند و این اولین گام در جدایی از مادر و متمایز شدن از اوست.

نوزاد به مادر کاملا راضی کننده نیاز ندارد بلکه به مادی به اندازه کافی خوب یا مادی با فداکاری معمولی نیاز دارد. حس همزیستی لذت بخش، یعنی احساس وحدت با مادر باعث می شود تا در نوزاد، حسی که ماهلر آن را لنگر ایمن نامیده است، ایجاد شود.

مرحله تفرد / جدایی

خورده مرحله تمایز ( ۵ تا ۹ ماهگی). ماهلر معتقد بود نوزاد به طور رسشی به سمت عملکرد مستقلانه و کشف دنیایی وسیع تر رانده می شود. تا ۵ ماهگی نوزاد به محیط اطراف مادر نگاه کرده و می داند که مادر با دیگران متفاوت است. بنابراین، به مادر و افراد آشنا لبخند می زند، اما در برابر افراد غریبه چنین کاری را نمی کند. در ۵ ماهگی بررسی های نوزاد متمرکز تر، طولانی تر و فعال تر می شود. در حدود ۶ ماهگی، نوزادان از مادر فاصله می گیرند تا بهتر بتوانند به او نگاه کنند. در همان حین که نوزادان به مادر نگاه می کنند، صورت و بدن او را لمس می کنند و چیزهایی مانند عینک یا سنجاق سینه مادر را برای بررسی کردن، به دست می گیرند. نوزادان همچنین الگوی بازرسی پشت سر را آغاز می کنند، یعنی به صورت فعالانه، مادر را با افراد دیگر یا اشیا مقایسه می کنند.

نوزاد بیشتر یک شخص مستقل است که به گونه ای فعالانه، مادر خویش و دنیای خارج را بررسی می کند. ماهلر عنوان کرد که نوزاد، از تخم بیرون آمده است.

نوزادان همچنین افراد غریبه را، هم از طریق بینایی و هم لامسه، مورد بررسی قرار می دهند. آنها اغلب این عمل را به حالتی سرد و سنگین انجام می دهند که از شیوه شادمانه آنها در هنگام بررسی مادر، متفاوت است. ماهلر این رفتار را شیوه های بازرسی نامیده است. معمولا در ۷ ماهگی بسیاری از نوزادان، ترس از غریبه را از خود نشان می دهند. این حالت در کودکانی بیشتر شیوع دارد که دوره همزیستی آنها به سخت ترین شکل طی شده است. این نوزادان در روابط بین فردی که با دیگران دارند، اعتماد اساسی اولیه و انتظارات مثبت را در خود ایجاد نکرده اند.

ماهلر دریافت که اضطراب جدایی در این سنین، شکلی از سرزندگی اندک، یعنی یک خلق گرفته کلی را به وجود می آورد. این مسئله بدین شکل تفسیر می شود که نوزاد به درون خویش باز می گردد که در واقع این عمل را برای حفظ تصویر مادر غایب در درون خویش انجام می دهد.

پس طی این مرحله، نوزاد به سمت دنیای بیرون و دور شدن از مادر حرکت می کند. دوفرایند در این مرحله به شکلی هوشمند، دخیل هستند. یکی از آنها جدایی است که اساسا افزایش فاصله از مادر است. دیگری تفرد است که شامل عملکردهایی از ایگو است که در وارسی جهان به طور ادراکی، به خاطر آوردن اینکه مادر و اشیا کجا هستند و ایجاد تصویری از مراجع قدرت نقش دارند.

تمرین کردن اولیه ( ۹ تا ۱۲ ماهگی) . مرحله تمرین کردن با توانایی نوزاد برای سینه خیز رفتن آغاز می شود. نوزاد اغلب تا حدی از مادر فاصله می گیرد، اما مادر برایش نقطه اتکا در خانه است. همان طور که اینزورث مشاهده کرد، نوزاد چیزهای جدید را در محیط خود مورد بررسی قرار می دهد و اغلب بسیار مجذوب آنها می شود اما قبل از اینکه به جستجوی بیشتر بپردازد، محیط خود را کنترل می کند تا از حضور مادرش مطمئن شود.

در این بررسی ها و کاوش های نوزاد، نگرش مادر بسیار مهم است. مادران ممکن است از بررسی و کاوش های کودک خود مضطرب شوند و دوگانه عمل کنند و از این لحاظ که نقطه اتکا مطمئنی در خانه باشند، مشکل داشته باشند. آنها ممکن است سعی کنند در فعالیت های کودک اختلال ایجاد کنند و اضطراب خود را به کودک منتقل سازند.

تکمیل خرده مرحله تمرین کردن ( ۱۲ تا ۱۵ ماهگی) . ماهلر بر قدرت سایق ذاتی جنبش و کنجکاوی تاکید می کرد. نوزادی که اکنون نوپا شده است، از توانایی خود برای حرکت کردن به اطراف و بررسی جهان پیرامون خود، ذوق زده می شود و از کشفیات خود، لذت واقعی بدست می آورد. گویی تمام جهان برای کنجکاوی های آنها ساخته شده است. جنبه برجسته این مرحله، زمانی است که کودک درگیری عاشقانه ای با دنیا دارد.

نزدیکی خواهی ( ۱۵ تا ۲۴ ماهگی). کودکان در این مرحله به شدت از مادر و نیاز خویش به او آگاه هستند. ماهلر معتقد بود این تغییر به وسیله رشد شناختی که پیاژه توصیف کرده است، حادث می شود. برای کودک نوپا این موضوع آشکار می شود که دنیا وسیله سرگرمی او نیست و اینکه او در حقیقت فرد کوچک و نسبتا درمانده ای است. از نظر مراحل اریکسون کودم در چنین وضعیتی، تجربه کردن شک را آغاز می کند. در چند ماه بعد، کودک وارد یک بحران می شود. او در میان اهداف متضاد، احساس فشار می کند. او میخواهد خود مختاری خویش را حفظ و اعمال کند، اما از سوی دیگر مادرش را نیز دوست دارد. در یک لحظه او به صراحت به هر خواسته والدین خود جواب ( نه ) می دهد، و در لحظه ای دیگر به مادر خود می چسبد یا او را دنبال می کند.

رفتار کودک معمولا آشفته کننده و توام با توقع زیاد است و اغلب به نظر می رسد که کودک خود نیز نمی داند واقعا چه چیز می خواهد. اگر مادر درک کند که رفتار کودک ناشی از رشد بهنجار است و دوره ان به سر خواهد رسید، منتظر خواهد ماند.

آغاز ثبات شی هیجانی و تثبیت فردیت ( ۲۴ تا ۳۰ ماهگی). کودک چگونه می تواند میان نیازهای متضاد خویش ، یعنی خود مختاری و پرستاری مادر، توازن ایجاد کند؟ کودک می تواند این کار را از طریق ایجاد تصویر درونی مثبتی از مادر، که می تواند حتی در غیاب مادر نیز به آن دسترسی داشته باشد، به بهترین نحو انجام دهد. این تصویر درونی ثبات شی هیجانی نامیده می شود. برای رسیدن به ثبات شی دو شرط لازم است. نخست اینکه کودک باید به ثبات شی، مفهومی که پیاژه مطرح کرده است دست یابد. دوم اینکه کودک به چیزی نیاز دارد که اریکسون آن را اعتماد اساسی می نامید؛ یعنی این حس که مادر شخصی قابل اعتماد و قابل پیش بینی است و هنگامی که او نیاز داشته باشد، می تواند به مادر اتکا کند.

فرایند درون سازی پیچیده است، اما کودک این کار را اط طریق بازی های وانمود سازی به صورتی گسترده انجام می دهد. کودک در بازی های خود ، اشیایی را به عنوان نماد والدین، خودش و سایر افراد، قرار می دهد و در ساختار روانی خود، تصویر مستحکمی از مادر می سازد. انجام چنین کاری همیشه ساده نیست، زیرا کودک ممکن است تا حدی از طرف مادر با فشار روبرو شود.

اگر تجربه های مثبت به اندازه کافی باشند، ثبات شی هیجانی، همچنین هسته عزت نفس، ظهور خواهد یافت. این موارد از رشد ادامه می یابند و در سال های بعد ممکن است تغییر کنند.

ارزشیابی

ماهلر نظریه فروید را به سمت یک جهت گیری بین فردی سوق داد. منتقدین ماهلر را به دلیل اطلاق حالتهای مرضی دوران طفولیت مورد انتقاد قرار داده اند. یعنی اینکه ماهلر ابتدا سعی کرده است تا حالت های مرضی ( درخود ماندکی) را درک کند و سپس آنها را در یک دوره طفولیت بهنجار در نظر بگیرد. در واقع آنها معتقدند که تحلیل فیلم های بسیار دقیقی که از تعاملات مادر- نوزاد گرفته شده، نشان می دهند که نوزاد علاقه مندی زیادی به واقعیت بیرونی دارد و این توانایی را نیز دارد تا آن را خارج از خویش، احساس کند.

منبع: نظریه های رشد کرین و لورا برک

پیمان دوستی

۶ خرداد ۹۴

هنری موری رویکردی را به شخصیت طراحی کرد که نیروهای هشیار و ناهشیار؛ تاثیر گذشته، حال و آینده؛ و تاثیر عوامل فیزیولوژیکی و جامعه شناختی را در بر می گیرد. موری تحت تاثیر روان کاوی فروید قرار داشته است. اما برداشت های او از این پدیده ها منحصر به فرد است.

نظام او را باید به جای طبقه بندی در وفا داران فروید، با نوفرویدی ها طبقه بندی کرد. دو ویژگی برجسته نظام موری، رویکرد پیشرفته او به نیازهای انسان و داده هایی است که نظریه خود را بر آنها استوار کرد.

داده های او از افراد بهنجار به دست آمده اند. همچنین برخی از داده ها به جای اینکه از مورد پژوهی ها به دست آمده باشند، از روش آزمایشگاهی حاصل شده اند.

اصل عمده نظریه موری، وابستگی فرایند های شناختی به فرایندهای فیزیولوژیکی است. تغییر دادن سطح تنش ناشی از نیاز، برای شخصیت اهمیت دارد. ما تنش به وجود می آوریم تا از کاهش دادن آن رضایت خاطر کسب کنیم.

سه بخش اصلی شخصیت عبارتند از نهاد، فراخود و خود. نهاد تکانه های ابتدایی و غیر اخلاقی به علاوه گرایش به همدلی، تقلید و همانند سازی را در بر دارد. فراخود به وسیله والدین، گروه های همسال و عوامل فرهنگی شکل می گیرد. خود، آگاهانه تصمیم می گیرد و جهت رفتار را تعیین می کند.

نیازها ساختارهای فرضی مبتنی بر عوامل فیزیولوژیکی هستند که از فرایندهای درونی یا رویدادهای محیط ناشی می شوند. نیازها سطحی از تنش را بر انگیخته می کنند که باید کاهش یابد؛ بنابر این، آنها رفتار را نیرومند و هدایت می کنند. نیازهای می توانند نخستین باشند ( احشایی زاد) که در این صورت، از فرایند های جسمانی درونی ناشی می شوند یا ثانوی باشند ( روان زاد) که به رضایت خاطر روانی و هیجانی مربوط می شوند. نیازهای خود جوش خود انگیخته بوده و به موضوعات محیطی وابسته نیستند؛ نیازهای واکنشی، مستلزم پاسخ به موضوع محیطی خاصی هستند.

غلبه نیاز، فوریت یا اصرار آن است. آمیختگی نیازها به نیازهایی اشاره دارد که بتوانند با یک رفتار یا مجموعه ای از رفتارها ارضا شوند. تابعیت، موقعیتی را شامل می شود که در آن یک نیاز برای کمک کردن به ارضای نیازی دیگر، فعال می شود.

فشار، به فشاری اشاره دارد که موضوعات محیطی یا رویدادهای کودکی برای رفتار کردن به شیوه ای خاص آن را ایجاد می کند. تما آمیزه ای از عوامل شناختی ( نیازها) و عوامل محیطی ( فشارها) است.

عقده ها الگوهایی هستند که در پنج مرحله رشد کودکی تشکیل می شوند و رشد بزرگسالی را به صورت ناهشیار هدایت می کنند.

عقده فضای بسته، وجود امن درون رحم، که سه نوع آن عبارتند از عقده فضای بسته ساده ( میل به متندن زیر پتو برای مدت طولانی بعد از بیدار شدن) ، نوع بدون حمایت که بر احساس های نا امنی و درماندگی تمرکز دارد ( فرد از مکان های باز، سقوط کردن، یا هر موقعیتی که تازگی و تغییر را در بر داشته باشد، بترسد) و نوع ضد فضای بسته بر مبنای نیاز به گریختن از شرایط مقید کننده شبه رحم استوار است.( به صورت ترس از خفه شدن و حبس را شامل می شود و به صورت ترجیح دادن مکان های باز، هوای تازه، مسافرت، تحرک، تغییر و تازگی آشکار می شود).

عقده دهانی، لذت شهوانی از مکیدن غذا در حال در آغوش بودن. جلوه های رفتاری این عقده عبارتند از مکیدن، بوسیدن، خوردن، نوشیدن و تشنه محبت، همدلی، حفاظت و عشق بودن. عقده پرخاشگری دهانی، رفتارهای دهانی و پرخاشگرانه را شامل می شود ( گاز گرفتن، فریاد زدن، کنایه زنی). عقده طرد دهانی شامل استفراغ کردن، ایرادی بودن درباره غذا، کم خوردن، ترسیدن از آلودگی دهان (مثلا از بوسیدن)، میل به انزوا و اجتناب از وابستگی به دیگران.

عقده مقعدی، لذت ناشی از عمل دفع را شامل می شود. در حالت عقده طرد مقعدی، در مورد عمل دفع، شوخی مقعدی، و مواد شبیه مدفوع، مانند کثافت، گچ و خاک رس دل مشغولی وجود دارد. پرخاشگری اغلب بخشی از این عقده است و در پرت کردن چیزها، شلیک کردن با تفنگ و ترکاندن مواد منفجره نشان داده می شود. افراد دارای این عقده ممکن است کثیف و نا منظم باشند. عقده نگهداری مقعدی به صورت انباشته کردن، ذخیره کردن و جمع کردن چیزها و پاکیزگی، و نظم و ترتیب جلوه گر می شود.

عقده میزراهی، لذت همراه با ادرار کردن را شامل می شود.(بلند پروازی شدید، عزت نفس تحریف شده، خودنمایی، شب ادراری، هوس های جنسی و خود شیفتگی). این عقده ایکاروس نیز نامیده می شود. افراد دارای این عقده هدف های بلند پروازانه دارند و رویاهای آنها با شکست ضایع می شود.

عقده اختگی عبارت است از لذت تناسلی و خیالپردازی درباره اینکه امکان دارد آلت مردی قطع شود. (این ترس از استمنای کودک و تنبیه والدین که ممکن است همراه آن باشد ناشی می شود). موری با فروید مخالف بود که ترس از اختگی مایه اضطراب در مردان بزرگسال است.

به عقیده موری، هدف اصلی در زندگی، کاهش دادن تنش است. گرچه ما از مقداری اراده آزاد برخورداریم، بخش عمده شخصیت به وسیله نیازها و محیط تعیین می شود. هر فردی بی همتاست و با این حال، به دیگران شباهت هایی دارد. موری در مورد ماهیت انسان، نگرش خوشبینانه ای داشت که به سمت آینده گرایش دارد.

موری و کریستینا مورگان بر اساس مفهوم فرافکنی فروید TAT را ساختند. کسانی که نیاز زیاد به پیشرفت دارند معمولا از طبقه متوسط هستند، حافظه آنها برای تکالیف نا تمام بهتر است، در فعالیتهای دانشگاهی و اجتماعی فعال ترند و در برابر فشارهای اجتماعی مقاوم تر هستند.

منبع: خلاصه ای از نظریه های شخصیت شولتز و فیست ترجمه یحیی سید محمدی

پیمان دوستی

۲ خرداد ۹۴