درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)

زندگی با فردی که با اختلال شخصیت مرزی (BPD) دست و پنجه نرم می کند، می‌تواند پیچیده و گاه طاقت‌فرسا باشد. شاید گاهی احساس کنید بر لبه‌ی پرتگاه راه می‌روید، یا رفتارهای عزیزتان برایتان غیرقابل درک، آسیب‌زننده یا متغیر باشد. اما شما تنها نیستید — و مهم‌تر از آن، راهی برای کنار آمدن وجود دارد؛ راهی که از دل پذیرش، شفقت و تعهد به ارزش‌های انسانی عبور می‌کند.

گردآوری: دکتر پیمان دوستی

درد را انکار نکنید، اما اجازه ندهید که شما را ببندد

در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (اکت/ ACT)، ما یاد می‌گیریم که احساسات دشوار بخشی اجتناب‌ناپذیر از زندگی انسانی هستند. وقتی فردی که دوستش داریم با شدت زیادی رنج می‌کشد، ممکن است ما هم دچار ترس، خشم یا ناتوانی شویم. این احساسات طبیعی‌اند. تلاش برای حذف یا انکار آن‌ها، تنها ما را از واقعیت و از رابطه‌ی زنده و انسانی دور می‌کند.

پس لحظه‌ای مکث کنید. با خودتان مهربان باشید. نفس عمیقی بکشید. به خود بگویید: “طبیعی‌ست که در این شرایط، من هم درگیر شوم. این سخت است. و در عین حال، می‌توانم قدمی کوچک در جهت ارزش‌هایم بردارم.” در اینجا ارزش ها، همان عمیق ترین خواسته های قلبی تان است که می خواهید در کنار عزیزتان، چگونه باشید؟ چگونه فردی مراقب، حمایت کننده، دلسوز یا … باشید؟

فرد را از رفتارهایش جدا ببینید

در درمان متمرکز بر شفقت (CFT)، به ما آموخته می‌شود که پشت هر رفتار، حتی آسیب‌زننده‌ترین رفتارها، اغلب ریشه‌ای از درد، ترس یا نیاز به ارتباط نهفته است. فردی با BPD ممکن است گاهی رفتارهایی نشان دهد که از نظر دیگران «افراطی»، «کنترل‌گر» یا «غیرمنطقی» است، اما این رفتارها اغلب پاسخی‌اند به تجربه‌ی درونیِ ناایمنی شدید.

به جای این‌که بگویید: “چرا این‌قدر دراماتیکی؟“، شاید بتوان گفت: “می‌دانم الان خیلی تحت فشاری. من اینجا هستم که اگر بخواهی با من حرف بزنی.”

با شفقت، مرزهای سالم تعیین کنید

شفقت به معنای گذشتن از خود یا پذیرفتن رفتارهای آسیب‌زننده نیست. شفقت یعنی دیدن رنج خود و دیگری و تمایل به کاهش آن، بدون قضاوت و بدون قربانی‌کردن خود. افراد دارای BPD بیشتر از آن‌چه نشان می‌دهند، به مرزهای روشن و پیش‌بینی‌پذیر نیاز دارند، حتی اگر در لحظه مقاومت کنند.
مرزها را با آرامش و ثبات بیان کنید، نه با خشم یا تهدید.

تمرکز بر ارزش‌ها به جای راه‌حل‌های سریع

دردرمان مبتنی بر پذیرش و تعهد  (اکت/ ACT) ما به جای جستجوی دائمی برای «حل مشکل»، یاد می‌گیریم که بر اساس ارزش‌های‌مان زندگی کنیم — حتی در دل رنج. اگر ارزش شما «حمایت»، «ارتباط»، یا «احترام متقابل» است، از خود بپرسید:
“در این لحظه، کوچک‌ترین کاری که می‌توانم برای نزدیک شدن به این ارزش‌ها انجام دهم چیست؟“
شاید آن کار فقط گوش‌دادن باشد. یا ترک موقتی گفت‌وگو برای حفظ آرامش. یا نوشتن یک یادداشت محبت‌آمیز.

خودتان را فراموش نکنید

زندگی در کنار فردی با BPD ممکن است فرسوده‌کننده باشد. شما هم به مراقبت، حمایت روانی، استراحت و شنیده‌شدن نیاز دارید. استفاده از گروه‌های حمایتی، مشاوره‌ی فردی، یا تمرین‌های خودمراقبتی می‌تواند به حفظ تعادل درونی شما کمک کند.
شما قرار نیست درمانگر عزیزتان باشید — شما فقط کافی‌ست انسانی مهربان، حاضر و متعهد باشید.

سخن پایانی

اگر امروز احساس می‌کنید خسته‌اید، اگر نمی‌دانید چگونه باید برخورد کنید، اگر بین عشق و درماندگی مانده‌اید… رنج شما واقعی‌ست، و انتخابتان برای ماندن و یادگیری، نشان از شجاعت انسانی شما دارد.
ما باور داریم که هیچ رابطه‌ای کامل نیست، اما هر رابطه‌ای می‌تواند به سمت مهربانی، معنا و تحول حرکت کند.

درمان پذیرش و تعهد متمرکز یا FACT  مخفف عبارت Focused Acceptance and Commitment Therapy یکی از نسخه‌های کوتاه‌مدت و هدفمند درمان پذیرش و تعهد (ACT) است. این رویکرد به‌عنوان بخشی از موج سوم روان‌درمانی‌های رفتاری، با هدف ارائه مداخلات مؤثر، انعطاف‌پذیر و کوتاه‌مدت طراحی شده است؛ به‌ویژه برای محیط‌هایی که زمان محدود و دسترسی مراجع به خدمات درمانی کوتاه است، مانند درمانگاه‌های اولیه سلامت روان، مراکز سلامت عمومی، کلینیک‌های درد و مشاوره‌های سازمانی.

گردآوری: دکتر پیمان دوستی

FACT چه تفاوتی با ACT دارد؟

هرچند FACT بر پایه اصول بنیادین ACT بنا شده است، تفاوت‌های کلیدی زیر، آن را از درمان سنتی ACT متمایز می‌کند:

• مدت زمان کوتاه‌تر: FACT معمولاً در  ۱ تا ۴ جلسه طراحی می‌شود، درحالی ‌که ACT سنتی می‌تواند در قالب ۸ تا ۲۰ جلسه اجرا شود (این تعداد جلسات قطعی نیست و ممکن است تغییر کند).
• تمرکز بیشتر بر تغییر عملکردی سریع: FACT با هدف بهبود عملکرد و ارتقای زندگی معنادار در مدت زمان محدود طراحی شده و بیشتر بر «مداخله» و «تحول سریع در عملکرد رفتاری» متمرکز است.
• ساختار منعطف و نیمه‌ساختاریافته: درمانگر در FACT با یک رویکرد تطبیقی، بسته به شرایط و نیاز فوری مراجع، مؤلفه‌های ACT را تلفیق می‌کند.
• محیط‌های اجرایی متفاوت:  FACT برای محیط‌های سلامت عمومی، مراکز مشاوره غیر تخصصی یا خدمات اولیه روان‌شناختی کاربرد بیشتری دارد.

مؤلفه‌های اصلی FACT چیست؟

درمان FACT نیز مانند ACT، بر توسعه‌ی انعطاف‌پذیری روان‌شناختی (Psychological Flexibility)  متمرکز است. اما این فرآیندها در FACT با شدت، تمرکز و سرعت بیشتری دنبال می‌شوند. چهار مؤلفه اصلی FACT که با عنوان مدل چهارگانه یا چهار بخش عملکردی شناخته می‌شود، شامل موارد زیر است:

1. کاهش اجتناب تجربی (Experiential Avoidance): شناسایی و کاهش تلاش‌های ناکارآمد برای فرار یا کنترل هیجان‌ها و افکار.
2. افزایش آگاهی لحظه‌ای (Present Moment Awareness): تمرکز بر «اینجا و اکنون» با هدف کاهش غرق‌شدگی در گذشته یا آینده.
3. توسعه خود به‌عنوان زمینه (Self-as-Context): کمک به فرد برای بازشناسی خود به‌عنوان ناظر تجربه‌ها، نه بخشی از آن‌ها.
4. وضوح ارزش‌ها و تعهد رفتاری (Values Clarification & Committed Action): شناسایی ارزش‌های شخصی و جهت‌گیری به سوی زندگی معنادار، حتی در حضور درد روانی.

کاربردهای FACT

FACT  به دلیل ساختار کوتاه‌مدت و رویکرد عمل‌گرا، در بسیاری از حوزه‌های درمانی و غیردرمانی کاربرد دارد، از جمله:

• درمان اولیه‌ی مشکلات اضطرابی و افسردگی
• مشاوره با بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن و درد جسمانی
• مداخلات رفتاری در افراد با سوءمصرف مواد یا رفتارهای پرخطر
• به‌کارگیری در سازمان‌ها، مراکز کار، مدارس و خدمات سربازخانه‌ای
• کمک به بیماران در مراحل ابتدایی یا گذار (مانند تشخیص بیماری، از دست دادن شغل، مهاجرت و…)

مزایای FACT برای مراجع و درمانگر

• برای مراجع: FACT  فرصت تجربه مداخله‌ای سریع، کم‌هزینه و مبتنی بر معنای زندگی را فراهم می‌کند، حتی در صورت عدم آمادگی برای درمان بلندمدت.
• برای درمانگر: این مدل به درمانگر اجازه می‌دهد تا با استفاده از مداخلات کلیدی و مؤثر در مدت زمان کوتاه، تحولی قابل‌سنجش در عملکرد مراجع ایجاد کند.

جمع‌بندی

درمان FACT نه جایگزین کامل ACT است و نه نسخه‌ای ساده‌شده، بلکه الگویی کوتاه مدت، اثربخش، تطبیقی و موج‌سوم‌محور برای آن دسته از موقعیت‌هاست که نیاز به درمانی سریع، منعطف و معنادار داریم. این رویکرد، دعوتی دوباره برای زیستن در مسیر ارزش‌هاست، نه فرار از دردها.

تجربه خود به عنوان مشاهده گر یا خودِ مشاهده کننده (Observing Self)، یکی از ارکان درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT/ اکت) است، که به آن تجربه خود به عنوان زمینه (Self-As-Context) نیز می گویند.

دکتر پیمان دوستی

خودِ ناظر (مشاهده گر)، به بخشی از شما اشاره دارد که همیشه حاضر، پایدار و ثابت است و گویی تمام تجربیات مختلف شما را آگاهانه و بدون قضاوت مشاهده می کند. در واقع، فارغ از هر گونه قضاوتی مبنی بر خوب، بد، درست، غلط و …، خودِ ناظر متوجه افکار،‌ احساس‌ها، خاطرات، حس‌های بدنی و … شما است. هرچیزی که هم اکنون در همین لحظه در حال تجربه کردن آن هستید.

در واقع، ما به بخشی از خودمان اشاره می‌کنیم که به جای آنکه تجربیات درونی ما را به عنوان بخشی از هویت ما در نظر بگیرد، کمی عقب می‌ایستد و نظاره گر تجربیات درونی‌مان می‌باشد. انگار ما بخشی از خودمان را به گونه ای پرورش می دهیم که به جای اینکه “خودمان” را بخشی از “جریان” تجارب درونی‌مان (افکار، احساس‌ها، خاطرات، حس‌های بدنی و …) تجربه کنیم، “خودمان” را به عنوان ناظر تجارب درونی مان تجربه می کنیم.

هنگامی که اضطراب را تجربه می کنید، بخشی از شما وجود دارد که به جای غرق شدن در اضطراب یا تلاش برای فرار از آن، فضا را برای تمام افکار، احساسات، حس های بدنی و خاطرات مرتبط با آن باز می کند. این بخش ثابت شما می تواند متوجه این تجربیات شود.

این مفهوم ممکن است انتزاعی به نظر برسد، اما با من همراه باشید. در درمان پذیرش و تعهد (ACT)، ما به این مفهوم تجربه خود به عنوان زمینه (Self-as-Context) می گوییم که نقطه مقابلی برای تجربه خود به عنوان محتواهای درونی (Self-as-Content) است.  

برای درک بهتر این موضوع، دو لحظه از روز خود را در نظر بگیرید. صبح، ممکن است از خواب بیدار شوید و طیف وسیعی از افکار و احساسات زودگذر را تجربه کنید. بعداً در روز، مجموعه متفاوتی از واکنش ها را تجربه می کنید. در تمام این لحظات، خود مشاهده‌کننده مانند پس‌زمینه‌ای سفید باقی می‌ماند و جایی برای همه چیز دارد. حتی اگر تجربیات درونی شما می آیند و می روند، این بخش از شما پایدار و ثابت می ماند.

این تغییر دیدگاه به ما کمک می کند تا ببینیم که افکار و احساسات مضطرب فقط تجربیاتی هستند که مشاهده می کنیم. آنها ذاتا خوب یا بد نیستند. خود مشاهده‌گر درگیر این تجربیات یا هویت‌های خود نمی‌شود، چه آن‌ها را مثبت یا منفی بدانیم.

بخش دیگری از این مفهوم این است که بخشی از شما وجود دارد که ما می گوییم پشت چشمان شما وجود دارد.

چند راه ساده برای پروش خودِ مشاهده گر:

توجه کنید که در حال حاضر به چه چیزی فکر می کنید و سپس بخشی از شما متوجه افکار شما می شود.

توجه کنید که در حال حاضر چه احساسی دارید و سپس بخشی از شما متوجه احساسات شما می شود.

به آنچه می توانید ببینید توجه کنید و متوجه باشید که بخشی از شما متوجه این چیزها می شود.

به آنچه می توانید بشنوید توجه کنید و سپس بخشی از شما متوجه صداها می شود.

به تماس فیزیکی خود با محیط اطراف خود توجه کنید و سپس بخشی از شما متوجه آنها می شود.

توجه کنید که ممکن است بتوانید چه چیزی را بو کنید یا بچشید و سپس بخشی از شما متوجه آنها می شود.

بنابراین یک “شما” در آنجا وجود دارد که از هر چیزی که می توانید ببینید، بشنوید، لمس کنید، بچشید، بو کنید، فکر کنید، احساس کنید و انجام دهید آگاه است.

طرحواره درمانی و مدل ذهنیت‌های طرحواره‌ای از یک سو و از سوی دیگر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، در یک نگاه ابتدایی به شکل دو رویکرد متفاوت با پارادایم‌های متفاوت دیده می‌شوند، با این حال، یافته‌های پژوهشی نشان می‌دهد که می‌توان از فواید یک رویکرد تلفیقی بهره برد. در این متن، دکتر پیمان دوستی به جمع آوری و ترجمه برخی نکات در خصوص این رویکرد ادغام شده، پرداخته است.

جمع آوری و ترجمه: دکتر پیمان دوستی

طرحواره درمانی (ST)، وزن قابل توجهی به تجربیات اولیه زندگی اجتماعی می‌دهد و بیان می‌دارد آنها منجر به ایجاد خاطرات عمدتاً ضمنی می‌شوند. این خاطرات در زمینه‌های خاص دوباره فعال می‌شوند و اغلب از طریق استراتژی‌های ناکارآمد، مدیریت می‌شوند.

تلاش برای تغییر رابطه بین فرد و این تجربیات خصوصی، از طریق استفاده از مایندفولنس و تکنیک‌های برگرفته ازACT امکان پذیر می‌شود (کوزینو و تان- لان، ۲۰۱۳). کوزینو و همکاران (۲۰۱۳)، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و مایندفولنس (ذهن آگاهی/ توجه آگاهی) را به عنوان استراتژی‌هایی برای تقویت ذهنیت بزرگسال سالم معرفی می‌کنند.

دلبستگی‌های ناکارآمدِ درونی شده‌ی والدین (به شکل بازنمایی به گونه‌ای که فرد موقتا خودش به مانند جنبه‌های ناکارآمد فرزند پروری والدینش با خودش یا دیگران رفتار کند)، ممکن است انتظارات و احساسات منفی‌ای را در مورد خود و دیگران ایجاد کند و پاسخ‌های مقابله‌ای ناسازگاری برانگیخته شوند (مک کی و همکاران ، ۲۰۱۲). از سوی دیگر، رویکردهای روان درمانی موج سوم ابزارهای جالبی برای مداخله در بازنمایی‌های درونی ارائه می دهند. به عنوان مثال، این رویکردها می توانند تأثیر بازنمایی های منفی گذشته را نسبت به دیگران مهم در روابط فعلی محدود کنند (سیمئونه دی فرانچسکو و همکاران ، ۲۰۱۵).

به نقل از هیث و استارتاپ (۲۰۲۰)، ذهنیت بزرگسال سالم در ST با خودِ مشاهده‌گر در ACT و خودِ شفقت ورز در CFT قابل مقایسه هستند.

جمع آوری و ترجمه: دکتر پیمان دوستی

یک روش دو مرحله‌ای برای ادغام ACT و ذهنیت‌های طرحواره‌ای

ما یک روش دو مرحله ای را بر اساس ادغام طرحواره درمانی (لوز و همکاران ، ۲۰۱۳؛ یانگ و همکاران ، ۲۰۱۳؛ سیمئونه دی فرانچسکو و همکاران، ۲۰۱۵) و تکنیک های مشتق شده از ذهن آگاهی (ون وریسویک و همکاران ، ۲۰۱۶) و درمان پذیرش و تعهد (هیز و همکاران ، ۱۹۹۹) پیشنهاد می کنیم.

ذهنیت‌های ناکارآمد کودکانه (به عنوان مثال، کودک عصبانی، کودک تکانشی)، و ذهنیت‌های والدین ناکارآمد (برای مثال، والد تنبیه‌گر، والدین پر توقع) با استراتژی‌های مقابله‌ای ناکارآمد (به عنوان مثال، محافظ بی تفاوت، ذهنیت‌های جبران افراطی، یا ذهنیت‌های تسلیم مطیع) مدیریت می‌شوند.

ذهنیت‌های والدین ناکارآمد، ۱) منبع اصلی احساسات نامنظم؛ و ۲) منعکس کننده جنبه‌های آسیب شناختی والدین است که در داخل رابطه اعمال می‌شود.

جمع آوری و ترجمه: دکتر پیمان دوستی

مرحله اول ادغام:

در مرحله اول به افراد کمک می‌شود از بازنمایی‌های درونی خود (ذهنیت‌های والدین ناکارآمد و ذهنیت‌های کودکانه) آگاه شوند و راهبردهای آسیب شناختی‌ای که هنگام فعال شدن ذهنیت‌های مقابله‌ای ناکارآمد استفاده می‌کنند، را بشناسند.

در این مرحله‌ی، آموزش درباره ذهنیت‌های والدین ناکارآمد و ذهنیت‌های کودکانه می‌تواند مفید باشد. ممکن است درمانگر در مرحله‌ی اول تصمیم بگیرد درباره‌ی طرحواره‌های زیربنایی ذهنیت‌ها نیز، آموزش‌هایی به مراجع بدهد. این کار به افراد کمک می‌کند تا در خصوص چگونگی اتخاذ استراتژی‌های ناکارآمد خود آگاهی پیدا کنند. برای دسترسی بیشتر به ذهنیت‌های والدین ناکارآمد و کودک آسیب پذیر، می‌توان از تکنیک‌هایی مانند صندلی خالی استفاده کرد.

در پایان مرحله‌ی اول، می‌توان به شناسایی ارزش‌ها پرداخت. از آنجایی که ارزش ها رفتارهای افراد را هدایت می‌کنند، چنین شفاف سازی‌ای ممکن است راهنما و انگیزه ای برای آزمایش پاسخ های جدید ارائه دهد.

جمع آوری و ترجمه: دکتر پیمان دوستی

مرحله دوم ادغام:

اکنون با در نظر گرفتن درمان های موج سوم رفتار درمانی، به مرحله‌ی دوم می‌رویم. در مرحله‌ی دوم، درمانگر به مراجع کمک می کند تا با استفاده از مایندفولنس (توجه آگاهی/ ذهن آگاهی) و ACT ، واکنش بیش از حد ذهنیت‌های ناکارآمد و طرحواره‌ها را کاهش دهد. ما گام‌های زیر را پیشنهاد می‌کنیم:

الف) مشاهده‌ی آگاهانه/ تشخیص ذهنیت‌ها، طرحواره‌ها و تمایلات آنها

در این گام، به مراجع کمک می‌شود به طور پیوسته رویدادهای فعال ساز و ذهنیت‌های فعال شده یا طرحواره‌های فعال شده‌ی خود را به همراه تمایلات آنها تشخیص دهد.

ب) پذیرش افکار و احساس‌های فعال شده‌ی مربوط به ذهنیت‌ها و طرحواره‌ها با استفاده از مهارت‌های ACT‌ و مایندفولنس

تحقیقات نشان می‌دهد که پذیرش اجتناب را کاهش می‌دهد و اقدامات ارزشمند را افزایش می‌دهد (توهیگ ، ۲۰۰۷).

ج) فاصله گرفتن از ذهنیت‌ها/ طرحواره‌ها

تکنیک‌های توسعه یافته توسط ACT برای فاصله گرفتن از ذهنیت‌های ناکارآمد و باورهای طرحواره‌ها، مفید هستند (ون وریسویک و همکاران، ۲۰۱۶). به عنوان مثال می توان به گسلش ، تکنیکی مبتنی بر «نگاه کردن به افکار به جای چسبیدن به افکار» اشاره کرد (هیز، ۲۰۱۹). این تکنیک ممکن است به افراد کمک زیادی کند تا از پاسخ های خودکار ذهنیت‌های مقابله‌ای ناکارآمد و باورهای مرکزی طرحواره‌ها جدا شوند.

د) کاربرد اقدامات ارزشمند و متعهدانه (طبق مقادیر پیشنهاد شده توسط درمان پذیرش و تعهد)

اقدامات متعهدانه، اقدامات مبتنی بر ارزش‌ها هستند که ممکن است جایگزین ذهنیت‌های مقابله‌ای ناکارآمد قدیمی و باورهای طرحواره‌ای شوند. این بخش پایانی، قلب مرحله‌ی دوم است و به مراجعین در ایجاد الگوهای جدید کمک می کند.

جمع آوری و ترجمه: دکتر پیمان دوستی

مدل ادغامی پیشنهادی توسط رودیگر

این مدل توسط رودیگر به منظور نشان دادن الگوی رویکرد ادغام شده‌ی ACT با ذهنیت‌های طرحواره‌ای ایجاد شده است.

اتحاد درمانی، فرایندی است که طی آن درمانگر و مراجع با یکدیگر متحد می‌شوند تا با مشکل پیش روی مراجع، روبرو شوند.

دکتر پیمان دوستی

برگرفته از دکتر کاترین یوبانکس و همکاران

محتوای مربوط به “اتحاد درمانی: گسست اتحاد و فرایندهای رفع گسست” در اولین همایش بین المللی پژوهش و نوآوری در روانشناسی، با نگاهی ویژه بر درمان‌های فراتشخیصی، در تاریخ ۱۸ آبان ۱۴۰۲، توسط دکتر پیمان دوستی به صورت سخنرانی در سالن همایش، ارایه شده است.

اتحاد درمانی چیست؟

زمانی که ما از اتحاد درمانی صحبت می‌کنیم، منظورمان اتحاد درمانگر و مراجع برای رویارویی با مشکل پیش روی مراجع است که دست کم دارای سه نقطه می‌باشد:

۱) توافق بین مراجع و درمانگر در مورد وظایف درمان (مانند دنبال کردن تمرین‌ها توسط مراجعه کننده)

۲) توافق بین مراجع و درمانگر در مورد اهداف درمان (ما در جلسات به دنبال چه چیزی خواهیم بود)

۳) رابطه ای حد و مرز دار توام با همکاری متقابل بین مراجع و درمانگر

گسست اتحاد درمانی چیست؟

گسست اتحاد، همان بدتر شدن اتحاد بین مراجع و درمانگر است. در واقع، گسست یعنی:

الف) فقدان همکاری بین مراجع و درمانگر در مورد: ۱)‌ وظایف درمان (مثلا دنبال نکردن تمرین‌ها یا برنامه‌های درمان) ۲) ‌اهداف درمان

ب) ایجاد مشکلاتی در رابطه درمانی (مانند عدم اعتماد و …)

البته، همه‌ی اختلافات بین مراجعین و درمانگر گسست نیستند. یک مراجع می تواند با درمانگر به روشی مناسب و مشارکتی که به منزله گسست نباشد، مخالفت خود را بیان کند.

گسست ها اجتناب ناپذیر هستند و در همه‌ی درمان‌ها و با درمانگران با هر سطح مهارتی، رخ می‌دهند.

گسست ممکن است خارج از آگاهی مراجع و درمانگر باقی بماند و به طور قابل توجهی مانع پیشرفت درمانی نشود. با این حال، در موارد شدید، گسست می تواند منجر به ترک یا شکست درمان شود.

انواع گسست اتحاد درمانی:

گسست ها را می توان به دو زیر گروه اصلی سازماندهی کرد:

۱) گسست کناره گیری (ترک کردن)

۲) گسست رویارویی (مقابله کردن)

البته، گاهی گسست کناره گیری و رویارویی به طور همزمان رخ می‌دهد.

الف) گسست کناره گیری (ترک کردن):

در گسست کناره گیری، مراجع یا از درمانگر دور می‌شود (مثلاً با اجتناب از سؤالات درمانگر)، یا درمان را ترک می کند، یا ممکن است به نظر برسد که مراجع به سمت درمانگر حرکت می‌کند، اما به نحوی که جنبه‌ای از تجربه خود را انکار کند، از کار واقعی درمان کناره‌گیری می‌کند.

ب) گسست رویارویی (مقابله کردن)

در گسست رویارویی (مقابله کردن) مراجع با ابراز خشم یا نارضایتی به شیوه‌ای غیرهمکاری (مثلاً شکایات خصمانه از درمانگر یا درمان) یا با تلاش برای تحت فشار قرار دادن یا کنترل درمانگر (مثلاً درخواست‌هایی از درمانگر)، علیه درمانگر حرکت می‌کند.

ج) گسست ها می توانند شامل عناصر کناره گیری (ترک کردن) و رویارویی (مقابله کردن) به طور همزمان باشند.

به عنوان مثال، مراجع ممکن است در حالی که لبخند می‌زند و عصبی می خندد (کناره گیری) از درمانگر انتقاد کند (مقابله).

نشانگرهای گسست اتحاد درمانی

ما از یک سیستم کد گذاری، برای شناسایی گسست اتحاد درمانی استفاده می‌کنیم. کدها به شکل نشانگرهایی از گسست‌های کناره گیری و گسست‌های رویارویی تعریف می‌شوند.

نشانگرها همان رویدادهایی هستند که با دیدن آنها ما متوجه می‌شویم که در حال حاضر یک گسست اتحاد درمانی در حال رخ دادن است.

ما به هر نشانگر نمره‌ای بین ۱ تا ۵ می‌دهیم و بدین ترتیب میزان تاثیری که هر نشانگر بر فضای درمانی وارد می‌کند را تشخیص می‌دهیم.

چنانچه به یک نشانگر نمره ۱ بدهیم، به این معنی است که در حال حاضر این نشانگر بی اهمیت است و تاثیری بر روند جلسه درمان نمی‌گذارد و نمره ۵ به این معنی می‌باشد که این نشانگر در حال حاضر، تاثیرات جدی‌ای بر روند جلسه درمان می‌گذارد.

نشانگرهای گسست کناره گیری (ترک کردن)

۱) انتقاد از خود و/یا ناامیدی

در این نشانگر، مراجع با یک فرآیند دلسرد کننده‌ی انتقاد از خود و/یا با ناامیدی از درمانگر و کار درمانی کناره گیری می‌کند. انتقاد از خود ممکن است به شیوه‌های خود تنبیهی یا خود سرزنشی رخ دهد. ناامیدی ممکن است به شکل ناامیدی از اثر بخش بودن درمان و تکنیک‌ها باشد و به دنبال نکردن تمرین‌ها منجر شود.

به نظر می‌رسدمراجع با انتقاد از خود یا ناامیدی به درمان و انجام ندادن تمرین‌ها، درمانگر را می‌بندد و آن امکانی را که درمانگر یا درمان می‌تواند به مراجع کمک کند را تا زمان رفع گسست پیش آمده، از بین می‌برد.

۲) انکار

مراجع با انکار یک حالت احساسی که آشکارا مشهود است، یا انکار اهمیت روابط بین فردی، یا رویدادهایی که به نظر مهم و مرتبط با کار درمانی به نظر می رسد، از درمانگر و/یا کار درمانی کناره گیری می کند. مراجع ممکن است آگاه باشد (یا ممکن است آگاه نباشد) که احساسات واقعی خود را انکار می کند تا از بحث در مورد آنها اجتناب کند.

۳) پاسخ دادن حداقلی

مراجع با سکوت یا با دادن حداقل پاسخ به سؤالات یا اظهاراتی که برای شروع یا ادامه بحث لازم است، از درمانگر کناره گیری می کند. حداقل پاسخ‌های مراجع برای متوقف کردن تلاش‌های درمانگر جهت مشارکت دادن او در کار درمانی عمل می‌کند.

۴) داستان سرایی اجتنابی و/یا تغییر موضوع

مراجع داستانی را می گوید و/یا موضوع را به گونه ای تغییر می دهد که از کار درمانی جلوگیری کند. این موضوع غیرمعمول نیست که مراجع هر دو کار را به طور همزمان انجام دهد.

۵) احترام آمیز و دلجویی کننده

مراجع از درمانگر و/یا کار درمانی با سازگاری بیش از حد و تسلیم شدن به شیوه‌ای متواضعانه کناره گیری می‌کند. رفتار مراجع برای جلوگیری از تعارض با درمانگر عمل می کند و تشخیص اینکه مراجع واقعاً چه احساسی دارد یا واقعاً چه فکری می کند را برای درمانگر دشوارتر می‌کند.

نشانگرهای گسست به شیوه رویارویی (مقابله کردن)

۱) شکایات یا ابراز نگرانی در مورد فعالیت‌های درمانی/ تمرین‌های حین جلسات

مراجع، نارضایتی، ناراحتی یا مخالفت خود را با وظایف خاص درمان مانند تمرین‌های حین جلسه یا تمرین‌های بین دو جلسه (تمرین‌هایی برای خارج از جلسه) ابراز می‌کند. مراجعین ممکن است مستقیماً از یک فعالیت شکایت کنند یا ممکن است نگرانی‌های خود را با بیان برخی تردیدها در مورد اثربخشی تمرین‌ها بیان کنند.

در اکثر مواقع، این واقعیت که مراجع تمرین‌ها را انجام نداده است نشان دهنده وجود مشکل در همکاری بین مراجع و درمانگر در انجام وظایف درمانی است.

۲) شکایات یا ابراز نگرانی به درمانگر

مراجع احساسات منفی خود را نسبت به درمانگر ابراز می کند. ممکن است او احساس عصبانیت، بی حوصلگی، بی‌اعتمادی، کنترل یا طرد شدن کند. همچنین مراجع ممکن است احساس کند که درمانگر در حمایت، تشویق یا احترام به او شکست خورده است. در مواردی ممکن است مراجع از سبک بین فردی درمانگر انتقاد کند یا در مورد شایستگی درمانگر ابراز تردید کند.

۳) مراجع مداخله درمانگر را رد می کند

مراجع مداخله درمانگر در جلسه را رد می کند. مراجع ممکن است دیدگاه یا تفسیر درمانگر را رد کند. به عنوان مثال، درمانگر سعی می‌کند حمایت کند و مراجع به شیوه‌ای خصمانه درمانگر را رد می‌کند. در واقع، مراجع به چیزی حمله می‌کند و چیزی را می‌بندد که درمانگر سعی دارد آن را روی میز بیاورد. برای مثال: ممکن است مراجع سؤال درمانگر را رد کند و بیان کند که این سوال نامربوط یا نامناسب است.

۴) مراجع از خود در برابر درمانگر دفاع می کند

مراجع از افکار، احساسات یا رفتار خود در برابر آنچه که به نظر او انتقاد یا قضاوت درمانگر است، دفاع می‌کند. ممکن است یک مراجع توصیف “متمرکز به شغل” را به عنوان یک تعریف و تمجید تلقی کند، در حالی که مراجع دیگر، حالت تدافعی به خود بگیرد زیرا آن را به عنوان انتقاد تلقی می‌کند.

۵) تلاش برای کنترل/ یا تحت فشار قرار دادن درمانگر

مراجع سعی می‌کند درمانگر و یا جلسه را کنترل کند (به عنوان مثال، مراجع به درمانگر می‌گوید چه کاری انجام دهد یا چه کاری انجام ندهد)، یا مراجع به درمانگر فشار می‌آورد تا مشکلات او را سریع برطرف کند. تلاش برای فشار آوردن یا تحریک درمانگر به عنوان یک کد رمزگذاری می‌شود.

استراتژی‌های حل و فصل گسست اتحاد درمانی (فرآیند رفع گسست)

۱) درمانگر یک سوء تفاهم را روشن می کند

درمانگر با تلاش برای روشن کردن یک سوء تفاهم به گسست پاسخ می‌دهد.

۲) درمانگر وظایف یا اهداف درمان را تغییر می دهد

درمانگر ممکن است وظیفه/هدف را تغییر دهد تا به نگرانی های مراجع شاکی رسیدگی کند (گسست رویارویی). یا درمانگر ممکن است وظیفه/هدف را در تلاش برای درگیر کردن مراجع گوشه‌گیر تغییر دهد (گسست کناره گیری).

۳) درمانگر وظایف را نشان می دهد یا منطقی برای درمان ارائه می دهد

درمانگر با توضیح دادن، یا ارائه دلیل منطقی (یا بیان منطق پشت تمرین‌ داده شده) برای یک کار یا هدف درمانی خاص به گسست پاسخ می‌دهد. درمانگر ممکن است دلایل خود را برای پیگیری یک تمرین درمانی خاص، در تلاش برای درگیر نگه داشتن مراجع در درمان یا کاهش نگرانی های او، با مراجع به اشتراک بگذارد.

۴) درمانگر سهم خود را در گسست تصدیق می کند

درمانگر سهم خود را در گسست تصدیق می‌کند. به عنوان مثال، درمانگر روش‌هایی را که ممکن است مراجع را ناامید، گیج یا ناراحت کند و در نتیجه به اتحاد آنها آسیب برساند یا مانع کار مشترک آنها شود، تصدیق می کند. درمانگر ممکن است تصدیق کند که چگونه در گسست در اوایل جلسه یا در جلسه قبلی نقش داشته است.

۵) درمانگر این گسست را به الگوهای بزرگتر بین فردی بین مراجع و درمانگر مرتبط می‌کند

درمانگر، گسیختگی را به الگوهای بزرگ‌تر بین فردی بین مراجع و درمانگر پیوند می‌دهد. با این استراتژی، درمانگر متوجه می‌شود که چگونه گسستی که اکنون رخ می‌دهد شبیه سایر گسست‌هایی است که با این مراجع قبلا رخ داده است.

۶) درمانگر این گسست را به الگوهای بزرگتر بین فردی در سایر روابط مراجع مرتبط می کند

درمانگر گسست را به الگوهای بزرگ‌تر بین فردی در سایر روابط مراجع مرتبط می‌کند. این کد بسیاری از – اما نه همه- تفسیرهای انتقال یا تکرار الگوهای رفتاری خارج از جلسه، در درون جلسه درمان را در بر می‌گیرد. گاهی مراجعین، الگوهای ارتباطی‌ای که در دنیای واقعی و خارج از جلسات دارند را، به اتاق درمان می‌آورند و با همان الگو با درمانگر خود رفتار می‌کنند. برای مثال، الگوی پر توقعی، کناره گیری، رفتار پرخاشگرانه و ….

۷) درمانگر وضعیت دفاعی مراجع را تأیید می‌کند

درمانگر با مقاومت و وضعیت دفاعی متحد می شود: درمانگر به جای به چالش کشیدن رفتارهای تدافعی مراجع، راه‌هایی که در آنها این رفتار قابل درک هستند را، تأیید می‌کند. این امر مستلزم بیان این موضوع است که موقعیت مراجع مشروع و معتبر است.

۸) درمانگر با هدایت مجدد یا برگرداندن مجدد تمرکز مراجع، به گسست پاسخ می دهد

هنگامی که مراجع از وظایف درمانی دور می‌شود، به عنوان مثال، با گفتن داستان های اجتنابی، درمانگر با هدایت مجدد او به کار در حال انجام، یا با تمرکز مجدد بر روی لحظه حال، به گسست پاسخ می‌دهد.

---

سخرانی دکتر پیمان دوستی در اولین همایش بین المللی پژوهش و نو‌آوری در روانشناسی

---

در یک نگاه ابتدایی، ممکن است به نظر برسد که طرحواره درمانی و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، پارادایم‌های متفاوتی را به کار می‌گیرند.

طرحواره درمانی، وزن قابل توجهی به تجربیات اولیه زندگی اجتماعی می‌دهد و بیان می‌دارد آنها منجر به ایجاد خاطرات عمدتاً ضمنی می‌شوند.

این خاطرات در زمینه‌های خاص دوباره فعال می‌شوند و اغلب از طریق استراتژی‌های ناکارآمد (سبک‌های مقابله‌ای)، مدیریت می‌شوند.

طرحواره درمانگر به دنبال اصلاح این خاطرات طبقه بندی شده به عنوان الگوهای زندگی است (هیث و استارتاپ، ۲۰۲۰).

درمان پذیرش و تعهد/ اکت، به دنبال تغییر واکنش‌های ما نسبت به تجارب روان‌شناختی‌مان، ایجاد انعطاف‌پذیری بیشتر با در نظر گرفتن آنچه در لحظه کنونی رخ می‌دهد، و متعهدانه دنبال کردن ارزش‌ها، است (هیز، ۲۰۱۹).

در یک نگاه عمیق‌تر، علیرغم پارادایم‌های متفاوت درمان پذیرش و تعهد و طرحواره درمانی، امکان ترکیب این رویکردها وجود دارد.

طرحواره‌های ناسازگار در موقعیت‌های فعال ساز، از طریق تجارب، افکار و عواطف، به عنوان یک الگو آشکار می‌شوند.

تغییر رابطه بین فرد و این تجربیات خصوصی، از طریق استفاده از مایندفولنس و تکنیک‌های برگرفته از درمان پذیرش و تعهد/ اکت امکان پذیر است (کوزینو و تان- لان، ۲۰۱۳).

در این ویدیو، دکتر پیمان دوستی توضیحات کوتاهی در خصوص درمان ادغام شده‌ی پذیرش و تعهد و طرحواره درمانی می‌دهد.

انواعی از افکار و احساس ها به سراغ ما انسان ها می آیند و ما نمی توانیم انتخاب کنیم برخی از آنها وارد ذهن ما نشوند. ما توانایی انتخاب اینکه برخی از هیجان ها مثل خشم، ترس، غم یا اضطراب به سراغ مان نیاید را نداریم.

سیستم عصبی خودمختار برای سال ها به شیوه ای تکامل پیدا کرده است تا انواعی از هیجان ها را برای ما ایجاد کند و همانطور که از نامش پیداست، ما کنترلی بر آنچه توسط سیستم عصبی خودمختار رخ می دهد نداریم.

درحالی که ما کنترلی بر روی افکار، احساس ها و هیجان های خود نداریم، اما کنترل اعمال ما کاملا دست ماست. ما کاملا می توانیم بر رفتار خود کنترل داشته باشیم.

پس می خواهیم تمرکز خود را روی چیزهایی که در کنترل ما هستند بگذاریم و آنچه در کنترل ماست، اعمال و رفتار ماست.

در برخی مواقع، خصوصا زمانی که در بحران هستیم، ذهن ما می خواهد ما را به سمت قطع ارتباط با اطرافیان و عزیزانمان سوق دهد، با این حال، کناره گیری از عزیزان مان معمولا اوضاع را بدتر می کند.

ارتباط با دیگران، از جمله مواردی است که در کنترل ماست. ما می توانیم لیستی از افراد حمایت کننده و شفقت ورز اطرافمان تهیه کنیم و نگاهی به این موضوع بیندازیم که چطور می توانیم ارتباط خود را با آنها حفظ کنیم.

در این ویدیو، دکتر پیمان دوستی در این خصوص توضیح می دهد. این ویدیو بر گرفته شده از دکتر راس هریس (۲۰۲۱) می باشد.

اجتناب تجربه ای (EA)/ Experiential Avoidance به طور گسترده به عنوان تلاش برای اجتناب از افکار، احساسات، خاطرات، احساسات فیزیکی و سایر تجربیات درونی، حتی زمانی که اجتناب کردن از این فرایندهای درونی در درازمدت آسیب ایجاد کند، تعریف می‌شود (هیز، استروسال و ویلسون، ۱۹۹۹).

مترجم: دکتر پیمان دوستی

تصور می‌شود که فرآیند EA از طریق تقویت منفی حفظ می‌شود، یعنی در کوتاه‌ مدت تسکین موقت ناراحتی از طریق اجتناب کردن به شیوه‌های مختلف مانند پرت کردن حواس، مصرف مواد یا الکل، پر خوری و یا کنار کشیدن از موقعیت‌ها حاصل می‌شود، که در نتیجه احتمال تداوم رفتار اجتنابی حتی در صورتی که در طولانی مدت به شدت این تجارب ناخوشاید اضافه کند، افزایش می‌یابد. نکته مهم، مفهوم سازی فعلی EA (اجتناب تجربه‌ای) نشان می‌دهد که این افکار، احساسات و هیجان‌های منفی نیستند که مشکل ساز هستند، بلکه نحوه واکنش فرد به آنها است که می تواند مشکلاتی را ایجاد کند.

به طور خاص، تصور می شود عدم تمایل همیشگی و مداوم برای تجربه افکار و احساسات ناراحت کننده (و اجتناب و بازداری مرتبط با این تجربیات) که با طیف گسترده ای از مشکلات مرتبط است (هیز، ویلسون و گیفورد، ۱۹۹۶).

مشکلات مرتبط

پریشانی بخشی جدا نشدنی از زندگی است. بنابراین، اجتناب اغلب تنها یک راه حل موقت است. لذا اجتناب این تصور را تقویت می‌کند که ناراحتی، پریشانی و اضطراب بد یا خطرناک هستند در حالی که این نوع واکنش ما به آنهاست که برای ما مشکلاتی ایجاد می‌کند نه خود هیجان‌های ناخوشایند به خودی خود.

اجتناب پایدار از افکار و احساس‌های ناخوشایند اغلب نیازمند تلاش و انرژی است و تمرکز ما را به فرایندهای مهم‌تر زندگی‌مان محدود می‌کند و موجب می‌گردد ما همواره تلاش زیادی در جهت اجتناب از این افکار و احساس‌های کنیم.

همچنین تلاش برای اجتناب ممکن است مانع دیگر جنبه های مهم و ارزشمند زندگی شود.

ارتباط با کیفیت زندگی

شاید مهم‌ترین تأثیر EA پتانسیل آن برای مختل کردن جنبه‌های مهم و ارزشمند زندگی یک فرد باشد (هیز و همکاران، ۱۹۹۹). یعنی زمانی که EA به قیمت نادیده گرفتن ارزش‌های عمیق یک فرد اتفاق می‌افتد، مشکل‌ساز دیده می‌شود. برخی از نمونه ها عبارتند از:

به تعویق انداختن یک کار مهم به دلیل ناراحتی که انجام آن برمی انگیزد.

عدم استفاده از یک فرصت مهم به دلیل تلاش برای جلوگیری از نگرانی از شکست یا ناامیدی همراه آن.

عدم شرکت در فعالیت بدنی/ ورزش، سرگرمی‌های معنادار یا سایر فعالیت‌های تفریحی به دلیل تلاشی که آنها می‌خواهند.

اجتناب از برنامه‌های اجتماعی یا تعامل با دیگران به دلیل اضطراب و افکار منفی‌ای که برمی انگیزند.

شرکت نکردن کامل در برنامه‌های اجتماعی به دلیل تلاش برای تنظیم اضطراب مربوط به اینکه دیگران چگونه شما را درک می‌کنند.

ناتوانی در مشارکت کامل در گفتگوهای معنادار با دیگران، زیرا در حال بررسی علائم خطر در محیط است (تلاش برای اجتناب از احساس “ناامنی”).

ناتوانی در “ارتباط” و حفظ یک رابطه نزدیک به دلیل تلاش برای جلوگیری از احساس آسیب پذیری.

ماندن در یک رابطه “بد” برای جلوگیری از ناراحتی، گناه، و احساس تنهایی احتمالی ممکن است منجر به جدایی شود.

از دست دادن ازدواج یا تماس با فرزندان به دلیل عدم تمایل به تجربه احساسات ناراحت کننده

شرکت نکردن در جشن فارغ التحصیلی، عروسی، تشییع جنازه یا سایر رویدادهای خانوادگی برای جلوگیری از اضطراب یا علائم وحشت.

درگیر شدن در رفتارهای خود ویرانگر در تلاش برای جلوگیری از احساس کسالت، پوچی، بی ارزشی.

انجام ندادن مسئولیت‌های اساسی (مانند بهداشت شخصی، بیدار شدن از خواب، حضور در محل کار، خرید غذا) به دلیل تلاشی که می‌خواهند و/یا پریشانی که برمی‌انگیزد.

گاهی ما انسان ها به شیوه‌های مختلف در افکار خودمان قلاب می‌شویم. معمولا ما در افکاری غیر مفید (صرف نظر از درست یا غلط بودن، خوب یا بد بودن، مثبت یا منفی بودن) قلاب می‌شویم. در واقع فارغ از اینکه ما در چه فکری قلاب شده‌ایم، همین که تاثیر آن بر عملکردمان، موجب شود تا از مسیر خود خارج شویم یا اعمالی انجام دهیم که برایمان غیر مفید است، می‌تواند ناکارآمدی قلاب شدن در آن افکار را نمایان کند.

در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، اعتقاد بر این است که درست بودن یک فکر، به این معنی نیست که لزوما چسبیدن یا قلاب شدن در آن فکر می‌تواند مفید یا کارآمد هم باشد.

مجموعه تمرین‌هایی تحت عنوان تمرین‌های گسلش (Defusion) وجود دارند که به ما کمک می‌کنند، ما خودمان را از قلاب افکارمان نجات دهیم.

در این ویدیو، دکتر پیمان دوستی مجموعه تمرین‌هایی مربوط به فرایند گسلش در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) را بیان می‌کند که به وسیله آنها می‌توانیم خودمان را از قلاب افکار رها کنیم.

در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT)، ارزش‌های عمیق‌ترین خواسته‌های قلبی ما هستند، برای اینکه ما تمایل داریم در طول دوره زندگی‌مان چطور انسانی باشیم و به چه شیوه‌ای زندگی کنیم. در واقع، ارزش‌ها، مانند یک قطب نما یک جهت رفتاری را نشان می‌دهند.

ارزش‌ها یک نقطه‌ی انتها ندارند و ما می‌توانیم تا همیشه در این مسیر حرکت کنیم. این موضوع بر خلاف اهداف هست. در اهداف ماجرا چنین است که ما زمانی که به یک هدف می‌رسیم، حال آن را به دست آورده‌ایم. درواقع، اهداف یک سبک از زندگی نیستند، درحالی که ارزش‌ها سبک زندگی کردن ما هستند.

در این ویدیو، دکتر پیمان دوستی در خصوص ارزش‌ها در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) توضیح می‌دهد و راه‌هایی برای روشن سازی ارزش‌ها بیان می‌کند.